Trazendo cuidados aos pacientes: casa médica centrada no paciente para doenças renais (PCMH-KD)

Pacientes com doença renal em estágio terminal (ESRD), têm necessidades de cuidados únicas e complexas associadas a doença renal e comorbidades comuns (por exemplo, diabetes, hipertensão) e, sob o modelo de atendimento atual, recebem atendimento fragmentado de vários provedores em vários locais. Pacientes com ESRD normalmente passam de três a cinco horas em diálise três dias por semana. Agendar e viajar para outras consultas são difíceis de gerenciar, aumentam a sobrecarga do paciente e do cuidador e reduzem a qualidade de vida dos pacientes. Esses desafios impedem que muitos pacientes com insuficiência renal terminal recebam cuidados para outras condições fora do ambiente de diálise, resultando em taxas mais altas de complicações e uso emergencial de cuidados de saúde.

O modelo de residência médica centrada no paciente (PCMH) foi proposto como uma solução para pacientes com necessidades complexas, como aqueles com insuficiência renal terminal. O objetivo deste projeto é comparar um modelo de atendimento do PCMH com os cuidados habituais de pacientes com insuficiência renal terminal e seus cuidadores. Propomos melhorar a equipe de cuidados habituais para pacientes com insuficiência renal terminal, fornecendo um médico de cuidados primários no contexto de sessões de diálise agendadas regularmente e adicionando agentes comunitários de saúde para ajudar a apoiar os pacientes e seus cuidadores. As partes interessadas do paciente e da família e os membros da equipe de atendimento auxiliarão no design e no refinamento do modelo PCMH.

Planejamos implementar esse modelo no centro de diálise do University of Illinois Hospital and Health Sciences System (UIHS) e em um centro de diálise local da Fresenius Medical Care. Os pacientes que recebem diálise nos centros participantes receberão uma visita inicial de cuidados abrangentes, seguida de cuidados contínuos de uma equipe multiespecializada durante as visitas regulares de diálise agendadas dos pacientes. A equipe de atendimento de cada paciente incluirá um médico renal, um médico de cuidados primários, um coordenador de enfermagem, um enfermeiro de diálise, um nutricionista, um farmacêutico, um assistente social e um agente comunitário de saúde. O médico de cuidados primários estará disponível na clínica de diálise para prestar cuidados gerais e preventivos ao paciente antes ou depois das sessões de diálise. Esse médico também coordenaria os cuidados com outros especialistas/clínicos da equipe de atendimento ao paciente. O agente de saúde comunitário treinado e bilíngue (inglês/espanhol) ajudará na marcação e reagendamento de consultas, na obtenção de transporte e no reforço dos componentes educacionais.

Esperamos que essa abordagem aumente o acesso do paciente ao atendimento de outras condições e aumente a coordenação e a comunicação dos cuidados entre os membros da equipe de atendimento ao paciente. Essas melhorias podem potencialmente aumentar a probabilidade de prevenir complicações ou identificar problemas mais cedo e permitir um tratamento mais bem-sucedido. Esperamos que essa equipe de atendimento aprimorada reduza as visitas ao pronto-socorro e as hospitalizações de pacientes em diálise. Além disso, prevemos que a adição de agentes comunitários de saúde à equipe clínica ajudará a apoiar e educar os pacientes e seus cuidadores e, como resultado, a qualidade de vida do paciente melhorará e a sobrecarga do cuidador poderá ser reduzida.