Apporter des soins aux patients : Maison médicale centrée sur le patient pour les maladies rénales (PCMH-KD)

Les patients atteints d'insuffisance rénale terminale (IRT) ont des besoins de soins uniques et complexes associés à une maladie rénale et à des comorbidités courantes (p. Les patients atteints d'IRT passent généralement trois à cinq heures sous dialyse trois jours par semaine. La planification et les déplacements vers d'autres rendez-vous sont difficiles à gérer, augmentent le fardeau du patient et du soignant et réduisent la qualité de vie des patients. Ces défis empêchent de nombreux patients atteints d'IRT de recevoir des soins pour d'autres conditions en dehors du cadre de dialyse, ce qui entraîne des taux plus élevés de complications et une utilisation émergente des soins de santé.

Le modèle de maison médicale centrée sur le patient (PCMH) a été proposé comme solution aux patients ayant des besoins complexes tels que ceux souffrant d'IRT. Le but de ce projet est de comparer un modèle de soins PCMH avec les soins habituels des patients atteints d'IRT et de leurs soignants. Nous proposons de renforcer l'équipe de soins habituels pour les patients atteints d'IRT en fournissant un médecin de premier recours dans le cadre de séances de dialyse régulières et en ajoutant des agents de santé communautaires pour aider à soutenir les patients et leurs soignants. Les intervenants des patients et des familles et les membres de l'équipe de soins participeront à la conception et au perfectionnement du modèle PCMH.

Nous prévoyons de mettre en œuvre ce modèle au centre de dialyse du système hospitalier et des sciences de la santé de l'Université de l'Illinois (UIHS) et dans un centre de dialyse Fresenius Medical Care local. Les patients sous dialyse dans les centres participants recevront une première visite de soins complets suivie de soins continus par une équipe de prestataires multispécialisés pendant les visites de dialyse régulières des patients. L'équipe de soins de chaque patient comprendra un néphrologue, un médecin de soins primaires, une infirmière coordonnatrice, une infirmière en dialyse, un diététiste, un pharmacien, un travailleur social et un agent de santé communautaire. Le médecin de premier recours sera disponible dans la clinique de dialyse pour prodiguer des soins généraux et préventifs au patient avant ou après les séances de dialyse. Ce médecin coordonnerait également les soins avec d'autres spécialistes/cliniciens de l'équipe de soins du patient. L'agent de santé communautaire formé et bilingue (anglais/espagnol) aidera à prendre et à reporter les rendez-vous, à obtenir le transport et à renforcer les composantes de l'éducation.

Nous prévoyons que cette approche augmentera l'accès des patients aux soins pour d'autres conditions et améliorera la coordination des soins et la communication entre les membres de l'équipe de soins du patient. Ces améliorations pourraient potentiellement augmenter la probabilité de prévenir les complications ou d'identifier les problèmes plus tôt et permettre un traitement plus efficace. Nous prévoyons que cette équipe de soins améliorés réduira les visites aux salles d'urgence et les hospitalisations pour les patients dialysés. De plus, nous prévoyons que l'ajout d'agents de santé communautaires à l'équipe clinique aidera à soutenir et à éduquer les patients et leurs soignants et, par conséquent, la qualité de vie des patients s'améliorera et le fardeau des soignants pourra être réduit.