手术结果和多模式监测 - SOMM (SOMM)

在手术前一天，我们团队的一名成员将拜访所有患者，以寻求知情同意并回答任何问题。 将寻求一组实验室结果（见下文）。

将进行一项测试（迷你心理测试）以评估患者的认知功能。 我们的病人禁食。

一、协议组

预诱导 在插入静脉导管后，所有患者都将接受术前用药（咪达唑仑 (Dormicum®) 1-2mg iv），并在局部麻醉下插入动脉导管。 胸段硬膜外导管将插入左侧卧位（椎间隙 Th 7-8，或用于低位肠道手术的 Th 9-10）并用 3 毫升 2% 利多卡因（Xylocaine®）进行测试。

将应用 LiDCO Rapid®（血液动力学）、单侧 INVOS®（脑组织氧合）和单侧 BIS®（麻醉深度）监测器。 如果已经存在颈动脉狭窄，INVOS® 传感器将应用于同侧。 如果已有脑部病变，INVOS® 传感器将应用于对侧。 将记录标称卒中指数 (SI)、心脏指数 (CI)、BIS 值、平均动脉压 (MAP) 和局部组织氧饱和度 (rSO2) 的基线值。 预充氧前将记录基础 rSO2。

1. 由于患者禁食，诱导前给予平衡晶体液250ml。 这些将包括抗生素溶剂和其他预诱导静脉治疗。

就职：

• 麻醉将开始使用缓慢输注芬太尼 (Fentanyl®) (3-5mcg/kg) 或舒芬太尼 (Sufenta®) (0,3-0,5mcg/kg)，然后使用异丙酚 (Propofol®) (1-2mg /kg) 或依托咪酯 (Etomidate®) (0.2mg/kg)、罗库溴铵 (Esmeron®) (0.6mg/kg)。
• 插管、鼻胃管、导尿管、中心静脉导管（如果需要）。

麻醉维持

• 氧气/空气混合物中的七氟醚 (Sevorane®)，挥发性麻醉剂的滴定（见下文）
• 硬膜外注射 10-15 ml 左布比卡因 (Chirocaine®) 0.25 %（在 5 分钟内缓慢），补充 15 mcg 舒芬太尼 (Sufenta®)。
• 如果在手术过程中不需要补充镇痛（镇痛水平 Th1-L2），则认为硬膜外阻滞有效。 如果块是低效的，患者将被排除在进一步研究之外。 硬膜外推注局麻药后 1-2 小时，将开始输注 PCEA（患者自控硬膜外镇痛）镇痛混合物（0.125% 左旋布比卡因 (Chirocaine®) 200 毫升、吗啡 4 毫克、可乐定 (Catapressan®) 0.075 毫克）。 交感神经阻滞引起的低血压将用 250 毫升胶体和输注去氧肾上腺素治疗。
• 如果需要，肌肉松弛监测和罗库溴铵 (Esmeron®) (10-20 mg) 补充剂。 所有患者在手术期间都将接受止吐药（格拉司琼 (Kytril®) 1 mg）。
• 肺部将以每分钟约 10 次的潮气量≥8ml/kg 理想体重进行换气。

• 麻醉诱导后，我们将评估 MAP 变化及其对它的相对贡献：

  • 麻醉深度过大（BIS 超出 40-55 范围）
  • 每搏量和心率
  • 流体状态（见下文） 将采取适当措施。

术中：

下面描述的所有操作的目的是将 CI、MAP 和 SI 保持在基线值的 80% 以内。

1. 调整麻醉维持BIS 40-55

1. 在硬膜外推注局部麻醉剂时，将开始输注去氧肾上腺素 0.01% 10-20ml/h。
2. 维护液 2-3ml/kg/h 的 Hartmann 溶液。 失血将被胶体/红细胞替代。 如果 SVV（每搏输出量变异）>10% 且 SI 和 CI >10% 低于起始值，将按如下方式进行液体挑战：大约 3ml/kg 的胶体，最多 5 分钟。 响应将受到监控。 （在心律失常的情况下，不能使用 SVV。 低血容量的任何临床指征都将使用上述液体挑战和 SI 中的反应进行测试。）

1. 如果 SVV 下降且 SI 增加 >10%，且 SVV% 仍 >10%，将进行第二次液体挑战。
2. 如果液体挑战后 SVV 降低，但 nSI 增加

3. 任何心动过缓（心率

   2. 在没有 nCI 下降或失血的情况下 rSO2 下降 - 通气将被调整以使 PaCO2 保持在高正常范围 (5-5,5kPa)。

   每隔 1 小时进行一次血气分析。 3. rSO2 下降并伴有失血 - 将检查血红蛋白水平，如果低于商定值（见 4） - 将输血。

   4.血红蛋白将保持在80克/升以上。 血红蛋白的下降将通过输血来应对（另见 3）。 如果 CI 仍然比基线值低 10% 以上，液体或正性肌力药物（例如 多巴酚丁胺）将被管理（见 1b）。

   5. 温度将保持在 36 至 37°C 之间。

   镇痛：

   • 硬膜外，如上所述

   操作结束：

   使用 sugammadex (Bridion®) 2-4 mg/kg 逆转肌肉阻滞。

   术后：

   患者将被转移到术后恢复期，然后转移到腹部手术高依赖病房 (HDU)。 患者随后将被转移到病房。 额外的数据将在 HDU 和病房中收集，用于协议组和对照组——见下文。

   二。控制组

   预诱导 - 如方案组

   盲法监测 LiDCO、INVOS 和 BIS 监测器将按照方案组连接，但主治麻醉师将对测量结果不知情。

   就职：

   - 与协议组一样

   液体 2 ml/kg/h 的平衡液体 + 补充液体流失

   麻醉维持

   • 空气/氧气混合物(FiO2 0.40) 中的七氟醚(Sevorane®)（MAC-最小肺泡浓度=1）。

   • 硬膜外推注（5 分钟）10-15 毫升左布比卡因（Chirocaine®）0.25%，补充舒芬太尼（Sufenta®）15 微克。 如果在操作过程中不需要补充镇痛（镇痛水平 Th1-L2），则认为硬膜外阻滞有效。 如果块是低效的，患者将被排除在进一步研究之外。 硬膜外推注局麻药后 1-2 小时，将开始持续输注 PCEA 混合物（0.125% 左旋布比卡因 (Chirocaine®) 200 毫升、吗啡 4 毫克、可乐定 (Catapressan®) 0.075 毫克）。

   • 交感神经阻滞引起的低血压将用 250 毫升胶体和输注去氧肾上腺素治疗。
   • 肌肉松弛监测和维库溴铵 (Norcuron®) (2-4mg) 或罗库溴铵 (Esmeron®) (10-20 mg) 补充剂（如果需要）。 所有患者都将在手术期间接受止吐药（格拉司琼 (Kytril®) 1 mg）。

   操作结束：

   使用 sugammadex (Bridion®) (2-4 mg/kg) 逆转肌肉阻滞。

   术后：

   患者将被转移到术后恢复期，然后转移到腹部手术 HDU。 患者随后将被转移到病房。 额外的数据将在 HDU 和病房中收集，用于协议组和对照组——见下文。

   三、数据收集

   我们将记录以下值：

   术中：

   1. BIS 值 2. INVOS 值 3. LiDCORapid 的 CI、SV、MAP、PPV、SVV、HRV 4. 手术持续时间 5. 失血和输液，输血 6. 每小时体温 7. 血红蛋白、葡萄糖、乳酸、PaCO2每小时水平

   实验室：

   手术前一天、手术后立即以及住院期间的每一天：

   血象、Na、K、Cl、Ca、Mg、葡萄糖、肌酐、尿酸、AST、ALT、γ-GT、LDH、胆红素、止血、肌钙蛋白、动脉血气（只要患者有动脉管），乳酸、CRP、PCT

   术后：

   - 停留时间

   - 在 HDU 的逗留时间

   - 重新入读 HDU

   - 入住 ICU

   - 伤口愈合（是/否）

   - 再手术

   - 30天死亡率

   - 并发症（败血症、肺炎、急性呼吸道感染、胸腔积液、心肌梗塞、肺栓塞、中风、腹腔内感染、尿路感染……）

   - 手术后1周的认知功能测试

   每日还有：

   • 体温
   • 地图
   • 人力资源部
   • 血氧饱和度
   • 利尿（只要患者有导尿管）

   功效分析 使用 Wilcox 检验，对于住院时间的 2 天差异，功效为 0.8，显着性水平为 0.05，每组需要 16 名患者，要显示 LOS 的 1 天差异，每组需要 63 名患者. 计算基于小型试点研究。