Kirurgisk resultat og multimodal overvågning - SOMM (SOMM)

Alle patienter vil blive besøgt af et medlem af vores team en dag før operationen for at søge et informeret samtykke og besvare eventuelle spørgsmål. Der søges efter et sæt laboratorieresultater (se nedenfor).

En test (Mini Mental test) vil blive udført for at evaluere patienters kognitive funktioner. Vores patienter faster.

I. PROTOKOLGRUPPE

Præ-induktion Efter indsættelse af et intravenøst ​​kateter vil alle patienter modtage præmedicinering (midazolam (Dormicum®) 1-2mg iv), og et arteriekateter vil blive indsat under lokalbedøvelse. Thorax epiduralkateter indsættes i venstre lateral decubitusposition (intervertebralt rum Th 7-8, eller Th 9-10 til lavtarmskirurgi) og test med 3 ml 2% lidocain (Xylocaine®) vil blive udført.

LiDCO Rapid® (hæmodynamik), unilaterale INVOS® (hjernevævsiltning) og unilaterale BIS®-monitorer (dybde af anæstesi) vil blive anvendt. Skulle der være allerede eksisterende carotisstenose, påføres INVOS®-sensoren på den ipsilaterale side. I tilfælde af allerede eksisterende cerebral patologi vil INVOS®-sensoren blive påført den kontralaterale side. Basislinjeværdier for nominelt slagindeks (SI), hjerteindeks (CI), BIS-værdi, middelarterielt tryk (MAP) og regional vævsiltmætning (rSO2) vil blive registreret. Basal rSO2 vil blive registreret før præoxygenering.

1. Da patienterne faster, vil 250 ml afbalanceret krystalloid opløsning blive administreret præ-induktion. Disse vil omfatte antibiotikaopløsningsmidler og anden intravenøs præ-induktionsbehandling.

Induktion:

• Anæstesi vil blive påbegyndt med langsomme infusioner af fentanyl (Fentanyl®) (3-5mcg/kg) eller sufentanyl (Sufenta®) (0,3-0,5mcg/kg), efterfulgt af enten propofol (Propofol®) (1-2mg) /kg) eller etomidat (Etomidate®) (0,2 mg/kg), rocuronium (Esmeron®) (0,6 mg/kg).
• Intubation, nasogastrisk sonde, urinkateter, central venelinje hvis nødvendigt.

Vedligeholdelse af anæstesi

• Sevofluran (Sevorane®) i ilt/luft-blanding, titrering af flygtigt bedøvelsesmiddel (se nedenfor)
• Bolus (langsomt på 5 minutter) af 10-15 ml levobupivacain (Chirocaine®) 0,25 % epiduralt, med tilskud af sufentanyl (Sufenta®) 15 mcg.
• Epidural blokering vil blive betragtet som effektiv, hvis der ikke er behov for supplerende analgesi under operationen (analgesiniveau Th1-L2). Skulle blokeringen være ineffektiv, vil patienten blive udelukket fra yderligere undersøgelse. 1-2 timer efter epidural bolus med lokalbedøvelse påbegyndes infusion med PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia) analgesiblanding (0,125% levobupivacain (Chirocaine®) 200 ml, morfin 4 mg, clonidin (Catapressan®) 0,075 mg. Hypotension på grund af sympatisk blokering vil blive behandlet med 250 ml kolloider og med en infusion af phenylephrin.
• Overvågning af muskelafspænding og tilskud af rocuronium (Esmeron®) (10-20 mg), hvis nødvendigt. Alle patienter får et antiemetikum (granisetron (Kytril®) 1 mg) under operationen.
• Lungerne vil blive ventileret med et tidalvolumen på ≥8 ml/kg ideel kropsvægt ca. 10 gange i minuttet.

• Efter induktion af anæstesi vil vi vurdere MAP-ændringer og relative bidrag til det af:

  • For stor dybde af anæstesi (BIS uden for 40-55 område)
  • Slagvolumen og puls
  • Væskestatus (se nedenfor) Der vil blive truffet passende foranstaltninger.

Intraoperativt:

Målet med alle de handlinger, der er beskrevet nedenfor, er at holde CI, MAP og SI inden for 80 % af basislinjeværdierne.

1. Anæstesi vil blive justeret for at opretholde BIS 40-55

1. På tidspunktet for epidural bolus af lokalbedøvelse vil en infusion af phenylephrin 0,01% 10-20ml/t blive startet.
2. Vedligeholdelsesvæsker 2-3ml/kg/h af Hartmanns opløsning. Tab af blod vil blive erstattet med kolloider/røde blodlegemer. I tilfælde af SVV (Stroke Volume Variation) >10% og SI og CI >10% under startværdien, vil en væskepåvirkning blive udført som følger: ca. 3ml/kg kolloid over maksimalt 5 minutter. Svaret vil blive overvåget. (Ved hjertearytmier kan SVV ikke anvendes. Enhver klinisk indikation på hypovolæmi vil blive testet ved hjælp af den ovenfor beskrevne væskepåvirkning og responsen i SI.)

1. Hvis der er et fald i SVV og en stigning i SI på >10% og SVV% stadig >10%, udføres en anden væskepåvirkning.
2. Hvis der er en reduktion i SVV efter væskepåvirkning, men stigning i nSI

3. Enhver bradykardi (puls

   2. Et fald i rSO2 i fravær af et fald i nCI eller blodtab - ventilation vil blive justeret, så PaCO2 holdes i det høje normalområde (5-5,5kPa).

   Blodgasanalyse vil blive udført med 1 times intervaller. 3. Fald i rSO2 med blodtab - hæmoglobinniveauet vil blive kontrolleret, hvis under aftalte værdier (se 4) - vil der blive givet blod.

   4. Hæmoglobin vil blive holdt over 80 g/L. Et fald i hæmoglobin vil blive håndteret med blodtransfusion (se også 3). Skulle CI stadig være mere end 10 % under basislinjeværdien, væsker eller inotroper (f.eks. dobutamin) vil blive administreret (se 1b).

   5. Temperaturen vil blive holdt i området mellem 36 og 37°C.

   Analgesi:

   • Epiduralt, som beskrevet ovenfor

   Slut på drift:

   Reversering af muskelblokering med sugammadex (Bridion®) 2-4 mg/kg.

   Postoperativt:

   Patienterne vil blive overført til postoperativ restitution og derefter til Abdominal Surgery high dependency units (HDU'er). Patienter vil herefter blive overført til afdelingen. Yderligere data vil blive indsamlet i HDU og på afdelingen for både protokol og kontrolgruppe - se nedenfor.

   II. KONTROLGRUPPE

   Præinduktion -som i protokolgruppe

   Blindet monitorering LiDCO, INVOS og BIS monitorer vil blive tilsluttet som i protokolgruppen, men den behandlende anæstesilæge vil blive blindet for målingerne.

   Induktion:

   -som i protokolgruppe

   Væsker 2 ml/kg/h afbalanceret væske + væsketabserstatning

   Vedligeholdelse af anæstesi

   • Sevofluran (Sevorane®) (MAC-minimal alveolær koncentration=1) i luft/iltblanding (FiO2 0,40).

   • Bolus (5 min) af 10- 15 ml levobupivacain (Chirocaine®) 0,25 % epiduralt, med tilskud af sufentanyl (Sufenta®) 15 mcg. Epidural blokering vil blive betragtet som effektiv, hvis der ikke er behov for supplerende analgesi under operationen (analgesiniveau Th1-L2). Skulle blokeringen være ineffektiv, vil patienten blive udelukket fra yderligere undersøgelse. 1-2 timer efter epidural bolus af lokalbedøvelse påbegyndes kontinuerlig infusion af PCEA-blanding (0,125 % levobupivacain (Chirocaine®) 200 ml, morfin 4 mg, clonidin (Catapressan®) 0,075 mg).

   • Hypotension på grund af sympatisk blokering vil blive behandlet med 250 ml kolloider og med en infusion af phenylephrin.
   • Overvågning af muskelafspænding og tilskud af vecuronium (Norcuron®) (2-4 mg) eller rocuronium (Esmeron®) (10-20 mg), hvis nødvendigt. Alle patienter vil modtage et antiemetikum (granisetron (Kytril®) 1 mg) under operationen.

   Slut på drift:

   Reversering af muskelblokering med sugammadex (Bridion®) (2-4 mg/kg).

   Postoperativt:

   Patienterne vil blive overført til postoperativ restitution og derefter til abdominalkirurgiske HDU'er. Patienterne vil herefter blive overført til afdelingen. Yderligere data vil blive indsamlet i HDU og på afdelingen for både protokol og kontrolgruppe - se nedenfor.

   III. DATA INDSAMLING

   Vi registrerer følgende værdier:

   Intraoperativt:

   1. BIS værdi 2. INVOS Værdi 3. CI, SV, MAP, PPV, SVV, HRV fra LiDCORapid 4. Operationens varighed 5. Blodtab og væske givet, transfusion 6. Temperatur hver time 7. Hæmoglobin, glucose, laktat, PaCO2 niveauer hver time

   Laboratorium:

   En dag før operationen, umiddelbart efter operationen og derefter hver dag i hele opholdets varighed:

   Hæmogram, Na, K, Cl, Ca, Mg, Glucose, kreatinin, urinsyre, AST, ALT, gamma-GT, LDH, bilirubin, hæmostase, troponin, arterielle blodgasser (så længe patienten har en arteriel linje), laktat, CRP, PCT

   Postoperativt:

   - Opholdsvarighed

   - Opholdslængde i HDU

   - Genoptagelser på HDU

   - Indlæggelser på intensivafdeling

   - Sårheling (ja/nej)

   - Genoperationer

   - 30 dages dødelighed

   - Komplikationer (sepsis, lungebetændelse, akut luftvejsinfektion, pleural effusion, myokardieinfarkt, lungeemboli, slagtilfælde, intraabdominal infektion, urinvejsinfektion...)

   - Kognitiv funktionstest 1 uge efter operationen

   Dagligt også:

   • Kropstemperatur
   • KORT
   • HR
   • SpO2
   • Diurese (så længe patienten har et urinkateter)

   POWER ANALYSE Ved brug af Wilcox test, for en 2 dages forskel i liggetid, med power 0,8 og signifikansniveau 0,05 16 patienter i hver gruppe er nødvendige, for at vise 1 dags forskel i LOS, 63 patienter i hver gruppe er nødvendige . Beregningerne er baseret på en lille pilotundersøgelse.