Kirurgiskt resultat och multimodal övervakning - SOMM (SOMM)

Alla patienter kommer att besökas av en medlem i vårt team en dag före operationen för att söka ett informerat samtycke och för att svara på eventuella frågor. En uppsättning laboratorieresultat (se nedan) kommer att sökas.

Ett test (Mini Mental test) kommer att utföras för att utvärdera patienternas kognitiva funktioner. Våra patienter fastar.

I. PROTOKOLLGRUPP

Pre-induktion Efter införandet av en intravenös kateter kommer alla patienter att få premedicinering (midazolam (Dormicum®) 1-2mg iv) och en arteriell kateter kommer att införas under lokalbedövning. Thorax epiduralkateter kommer att föras in i vänster lateral decubitusposition (mellankotutrymme Th 7-8, eller Th 9-10 för lågtarmkirurgi) och test med 3 ml 2% lidokain (Xylocaine®) kommer att utföras.

LiDCO Rapid® (hemodynamik), unilateral INVOS® (hjärnvävnadssyresättning) och unilateral BIS® (depth of anesthesia) monitorer kommer att användas. Om det redan finns karotisstenos kommer INVOS®-sensorn att appliceras på den ipsilaterala sidan. I händelse av redan existerande cerebral patologi kommer INVOS®-sensorn att appliceras på den kontralaterala sidan. Baslinjevärden för nominellt strokeindex (SI), hjärtindex (CI), BIS-värde, medelartärtryck (MAP) och regional vävnadssyremättnad (rSO2) kommer att registreras. Basal rSO2 kommer att registreras före försyresättning.

1. Eftersom patienterna fastar, kommer 250 ml balanserad kristalloid lösning att administreras före induktion. Dessa kommer att innefatta antibiotikalösningsmedel och annan intravenös behandling före induktion.

Induktion:

• Anestesi kommer att påbörjas med långsamma infusioner av fentanyl (Fentanyl®) (3-5 mcg/kg) eller sufentanyl (Sufenta®) (0,3-0,5 mcg/kg), följt av antingen propofol (Propofol®) (1-2mg) /kg) eller etomidat (Etomidate®) (0,2 mg/kg), rokuronium (Esmeron®) (0,6 mg/kg).
• Intubation, nasogastrisk sond, urinkateter, central venlinje vid behov.

Anestesi underhåll

• Sevofluran (Sevorane®) i syre/luftblandning, titrering av flyktigt bedövningsmedel (se nedan)
• Bolus (långsamt på 5 minuter) av 10-15 ml levobupivakain (Chirocaine®) 0,25 % epiduralt, med tillskott av sufentanyl (Sufenta®) 15 mcg.
• Epidural blockering anses vara effektiv om ingen kompletterande analgesi behövs under operationen (analgesinivå Th1-L2). Skulle blockeringen vara ineffektiv kommer patienten att uteslutas från vidare studier. 1-2 timmar efter epidural bolus av lokalbedövning, påbörjas infusion med PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia) analgesiblandning (0,125 % levobupivakain (Chirocaine®) 200 ml, morfin 4 mg, klonidin (Catapressan®) 0,075 mg. Hypotoni på grund av sympatisk blockering kommer att behandlas med 250 ml kolloider och med en infusion av fenylefrin.
• Övervakning av muskelavslappning och rokuronium (Esmeron®) (10-20 mg) tillskott vid behov. Alla patienter kommer att få ett antiemetikum (granisetron (Kytril®) 1 mg) under operationen.
• Lungorna kommer att ventileras med en tidalvolym på ≥8 ml/kg ideal kroppsvikt med cirka 10 gånger per minut.

• Efter induktion av anestesi kommer vi att bedöma MAP-förändringar och relativa bidrag till det av:

  • För stort anestesidjup (BIS utanför intervallet 40-55)
  • Slagvolym och hjärtfrekvens
  • Vätskestatus (se nedan) Lämpliga åtgärder kommer att vidtas.

Intraoperativt:

Syftet med alla åtgärder som beskrivs nedan är att hålla CI, MAP och SI inom 80 % av baslinjevärdena.

1. Anestesin kommer att justeras för att bibehålla BIS 40-55

1. Vid tidpunkten för epidural bolus av lokalbedövning, kommer en infusion av fenylefrin 0,01 % 10-20 ml/h att påbörjas.
2. Underhållsvätskor 2-3ml/kg/h av Hartmanns lösning. Förlust av blod kommer att ersättas med kolloider/röda blodkroppar. Vid SVV (Stroke Volume Variation) >10 % och SI och CI >10 % under startvärdet, kommer en vätskeutmaning att utföras enligt följande: cirka 3 ml/kg kolloid under maximalt 5 minuter. Svaret kommer att övervakas. (Vid hjärtarytmier kan SVV inte användas. Alla kliniska indikationer på hypovolemi kommer att testas med den ovan beskrivna vätskeutmaningen och svaret i SI.)

1. Om det finns ett fall i SVV och en ökning av SI på >10% och SVV% fortfarande >10%, kommer en andra vätskeutmaning att utföras.
2. Om det finns en minskning av SVV efter vätskeutmaning, men ökning av nSI

3. Eventuell bradykardi (puls

   2. Ett fall i rSO2 i frånvaro av ett fall i nCI eller blodförlust - ventilationen kommer att justeras så att PaCO2 hålls inom det höga normalområdet (5-5,5 kPa).

   Blodgasanalys kommer att utföras med 1 timmes intervall. 3. Ett fall i rSO2 med blodförlust - hemoglobinnivån kommer att kontrolleras, om under överenskomna värden (se 4) - blod kommer att administreras.

   4. Hemoglobin kommer att hållas över 80 g/L. Ett fall av hemoglobin kommer att hanteras med blodtransfusion (se även 3). Skulle CI fortfarande vara mer än 10 % under baslinjevärdet, vätskor eller inotroper (t.ex. dobutamin) kommer att administreras (se 1b).

   5. Temperaturen kommer att hållas i intervallet mellan 36 och 37°C.

   Analgesi:

   • Epiduralt, enligt beskrivningen ovan

   Slut på drift:

   Muskelblocksreversering med sugammadex (Bridion®) 2-4 mg/kg.

   Postoperativt:

   Patienterna kommer att överföras till postoperativ återhämtning och därefter till Abdominal Surgery high dependency units (HDUs). Patienterna kommer därefter att flyttas till avdelningen. Ytterligare data kommer att samlas in i HDU och på avdelningen för båda, protokoll och kontrollgrupp - se nedan.

   II. KONTROLLGRUPP

   Preinduktion -som i protokollgrupp

   Blindad övervakning LiDCO-, INVOS- och BIS-monitorer kommer att kopplas in som i protokollgruppen, men den behandlande narkosläkaren blir blind för mätningarna.

   Induktion:

   -som i protokollgrupp

   Vätskor 2 ml/kg/h balanserade vätskor + vätskeförlustersättning

   Anestesi underhåll

   • Sevofluran (Sevorane®) (MAC-minimal alveolär koncentration=1) i luft/syreblandning (FiO2 0,40).

   • Bolus (5 min) av 10-15 ml levobupivakain (Chirocaine®) 0,25 % epiduralt, med tillskott av sufentanyl (Sufenta®) 15 mcg. Epidural blockering anses vara effektiv om ingen kompletterande analgesi behövs under operationen (analgesinivå Th1-L2). Skulle blockeringen vara ineffektiv kommer patienten att uteslutas från vidare studier. 1-2 timmar efter epidural bolus av lokalbedövning, påbörjas kontinuerlig infusion av PCEA-blandning (0,125 % levobupivakain (Chirocaine®) 200 ml, morfin 4 mg, klonidin (Catapressan®) 0,075 mg).

   • Hypotoni på grund av sympatisk blockering kommer att behandlas med 250 ml kolloider och med en infusion av fenylefrin.
   • Övervakning av muskelavslappning och tillskott av vekuronium (Norcuron®) (2-4 mg) eller rokuronium (Esmeron®) (10-20 mg), om det behövs. Alla patienter kommer att få ett antiemetikum (granisetron (Kytril®) 1 mg) under operationen.

   Slut på drift:

   Reversering av muskelblockad med sugammadex (Bridion®) (2-4 mg/kg).

   Postoperativt:

   Patienterna kommer att överföras till postoperativ återhämtning och därefter till bukkirurgi HDUs. Patienterna förs sedan över till avdelningen. Ytterligare data kommer att samlas in i HDU och på avdelningen för båda, protokoll och kontrollgrupp - se nedan.

   III. DATAINSAMLING

   Vi kommer att registrera följande värden:

   Intraoperativt:

   1. BIS-värde 2. INVOS-värde 3. CI, SV, MAP, PPV, SVV, HRV från LiDCORapid 4. Operationens varaktighet 5. Blodförlust och vätskor som ges, transfusion 6. Temperatur varje timme 7. Hemoglobin, glukos, laktat, PaCO2 nivåer varje timme

   Laboratorium:

   En dag före operationen, omedelbart efter operationen och sedan varje dag under hela vistelsen:

   Hemogram, Na, K, Cl, Ca, Mg, Glukos, kreatinin, urinsyra, AST, ALT, gamma-GT, LDH, bilirubin, hemostas, troponin, arteriella blodgaser (så länge som patienten har en artärlinje), laktat, CRP, PCT

   Postoperativt:

   - Vistelsetid

   - Vistelselängd i HDU

   - Återantagning till HDU

   - Inläggningar på intensivvårdsavdelningen

   - Sårläkning (ja/nej)

   - Omoperationer

   - 30 dagars dödlighet

   - Komplikationer (sepsis, lunginflammation, akut luftvägsinfektion, pleurautgjutning, hjärtinfarkt, lungemboli, stroke, intraabdominal infektion, urinvägsinfektion...)

   - Kognitivt funktionstest 1 vecka efter operation

   Dagligen också:

   • Kroppstemperatur
   • KARTA
   • HR
   • SpO2
   • Diures (så länge patienten har en urinkateter)

   KRAFTANALYS Med Wilcox-test, för 2 dagars skillnad i vistelsetid, med effekt 0,8 och signifikansnivå 0,05 behövs 16 patienter i varje grupp, för att visa 1 dags skillnad i LOS behövs 63 patienter i varje grupp . Beräkningarna baseras på en liten pilotstudie.