Esito chirurgico e monitoraggio multimodale - SOMM (SOMM)

Tutti i pazienti saranno visitati da un membro del nostro team un giorno prima dell'intervento per chiedere un consenso informato e per rispondere a qualsiasi domanda. Verrà ricercata una serie di risultati di laboratorio (vedi sotto).

Verrà eseguito un test (Mini Mental test) per valutare le funzioni cognitive dei pazienti. I nostri pazienti sono a digiuno.

I. GRUPPO PROTOCOLLO

Pre-induzione Dopo l'inserimento di un catetere endovenoso tutti i pazienti riceveranno premedicazione (midazolam (Dormicum®) 1-2 mg iv) e verrà inserito un catetere arterioso in anestesia locale. Il catetere epidurale toracico verrà inserito in posizione di decubito laterale sinistro (spazio intervertebrale Th 7-8, o Th 9-10 per la chirurgia dell'intestino basso) e verrà eseguito il test con 3 ml di lidocaina al 2% (Xylocaine®).

Verranno applicati i monitor LiDCO Rapid® (emodinamica), INVOS® unilaterale (ossigenazione del tessuto cerebrale) e BIS® unilaterale (profondità dell'anestesia). In caso di stenosi carotidea preesistente, il sensore INVOS® verrà applicato sul lato ipsilaterale. In caso di patologia cerebrale preesistente, il sensore INVOS® verrà applicato al lato controlaterale. Verranno registrati i valori basali dell'indice di ictus nominale (SI), dell'indice cardiaco (CI), del valore BIS, della pressione arteriosa media (MAP) e della saturazione di ossigeno tissutale regionale (rSO2). L'rSO2 basale verrà registrato prima della preossigenazione.

1. Poiché i pazienti sono a digiuno, prima dell'induzione verranno somministrati 250 ml di soluzione bilanciata di cristalloidi. Questi includeranno solventi antibiotici e altre terapie endovenose pre-induzione.

Induzione:

• L'anestesia verrà iniziata utilizzando infusioni lente di fentanyl (Fentanyl®) (3-5 mcg/kg) o sufentanyl (Sufenta®) (0,3-0,5 mcg/kg), seguite da propofol (Propofol®) (1-2 mg /kg) o etomidato (Etomidate®) (0,2mg/kg), rocuronio (Esmeron®) (0,6mg/kg).
• Intubazione, sondino nasogastrico, catetere urinario, catetere venoso centrale se necessario.

Mantenimento dell'anestesia

• Sevoflurano (Sevorane®) in miscela ossigeno/aria, titolazione di anestetico volatile (vedi sotto)
• Bolo (lento in 5 minuti) di 10-15 ml di levobupivacaina (Chirocaine®) 0,25% per via epidurale, con integrazione di sufentanil (Sufenta®) 15 mcg.
• Il blocco epidurale sarà considerato efficace se non è necessaria alcuna analgesia supplementare durante l'intervento chirurgico (livello di analgesia Th1-L2). Qualora il blocco fosse inefficiente, il paziente sarà escluso da ulteriori studi. 1-2 ore dopo il bolo epidurale di anestetico locale, verrà iniziata l'infusione con una miscela analgesica PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia) (0,125% levobupivacaina (Chirocaine®) 200 ml, morfina 4 mg, clonidina (Catapressan®) 0,075 mg). L'ipotensione da blocco simpatico verrà trattata con 250 ml di colloidi e con un'infusione di fenilefrina.
• Monitoraggio del rilassamento muscolare e integrazione di rocuronio (Esmeron®) (10-20 mg), se necessario. Tutti i pazienti riceveranno un antiemetico (granisetron (Kytril®) 1 mg) durante l'operazione.
• I polmoni saranno ventilati con un volume corrente di ≥8 ml/kg di peso corporeo ideale a circa 10 volte al minuto.

• Dopo l'induzione dell'anestesia valuteremo i cambiamenti della MAP e i relativi contributi ad essa di:

  • Profondità eccessiva dell'anestesia (BIS al di fuori dell'intervallo 40-55)
  • Volume sistolico e frequenza cardiaca
  • Stato dei fluidi (vedi sotto) Saranno prese misure appropriate.

Intraoperatoriamente:

Lo scopo di tutte le azioni descritte di seguito è mantenere CI, MAP e SI entro l'80% dei valori basali.

1. L'anestesia verrà regolata per mantenere BIS 40-55

1. Al momento del bolo epidurale di anestetico locale verrà iniziata un'infusione di fenilefrina 0,01% 10-20ml/h.
2. Fluidi di mantenimento 2-3ml/kg/h di soluzione di Hartmann. La perdita di sangue sarà sostituita con colloidi/globuli rossi. In caso di SVV (Variazione del volume sistolico) >10% e SI e CI >10% al di sotto del valore iniziale, verrà eseguito un test di fluidi come segue: circa 3 ml/kg di colloide per un massimo di 5 minuti. La risposta sarà monitorata. (In caso di aritmie cardiache, SVV non può essere utilizzato. Qualsiasi indicazione clinica di ipovolemia sarà testata utilizzando il test fluido sopra descritto e la risposta in SI.)

1. Se c'è una caduta di SVV e un aumento di SI >10% e la percentuale di SVV è ancora >10%, verrà eseguito un secondo test con fluidi.
2. Se c'è una riduzione dell'SVV dopo il test con fluidi, ma un aumento dell'nSI

3. Qualsiasi bradicardia (frequenza cardiaca

   2. Un calo di rSO2 in assenza di un calo di nCI o perdita di sangue - la ventilazione sarà regolata in modo che la PaCO2 sia mantenuta nell'intervallo normale alto (5-5,5 kPa).

   L'emogasanalisi verrà eseguita a intervalli di 1 ora. 3. Un calo di rSO2 con perdita di sangue - verrà controllato il livello di emoglobina, se al di sotto dei valori concordati (vedi 4) - verrà somministrato il sangue.

   4. L'emoglobina sarà mantenuta al di sopra di 80 g/L. Una caduta di emoglobina sarà affrontata con trasfusioni di sangue (vedi anche 3). Se l'IC dovesse essere ancora superiore al 10% al di sotto del valore basale, fluidi o inotropi (ad es. dobutamina) (vedi 1b).

   5. La temperatura sarà mantenuta nell'intervallo tra 36 e 37°C.

   Analgesia:

   • Per via epidurale, come descritto sopra

   Fine operazione:

   Inversione del blocco muscolare con sugammadex (Bridion®) 2-4 mg/kg.

   Post-operatorio:

   I pazienti saranno trasferiti al recupero postoperatorio e successivamente alle unità ad alta dipendenza di chirurgia addominale (HDU). Successivamente i pazienti saranno trasferiti in reparto. Ulteriori dati saranno raccolti nell'HDU e in reparto sia per il protocollo che per il gruppo di controllo - vedi sotto.

   II. GRUPPO DI CONTROLLO

   Preinduzione - come nel gruppo protocollo

   Monitoraggio in cieco I monitor LiDCO, INVOS e BIS saranno collegati come nel gruppo del protocollo, ma l'anestesista presente sarà all'oscuro delle misurazioni.

   Induzione:

   -come nel gruppo protocollo

   Fluidi 2 ml/kg/h di fluidi bilanciati + sostituzione della perdita di liquidi

   Mantenimento dell'anestesia

   • Sevoflurano (Sevorane®) (MAC-concentrazione alveolare minima=1) in miscela aria/ossigeno (FiO2 0,40).

   • Bolo (5 min) di 10-15 ml di levobupivacaina (Chirocaine®) 0,25% per via epidurale, con integrazione di sufentanyl (Sufenta®) 15 mcg. Il blocco epidurale sarà considerato efficace se non è necessaria alcuna analgesia supplementare durante l'operazione (livello di analgesia Th1-L2). Qualora il blocco fosse inefficiente, il paziente sarà escluso da ulteriori studi. 1-2 ore dopo il bolo epidurale di anestetico locale, verrà iniziata l'infusione continua di miscela PCEA (0,125% levobupivacaina (Chirocaine®) 200 ml, morfina 4 mg, clonidina (Catapressan®) 0,075 mg).

   • L'ipotensione da blocco simpatico verrà trattata con 250 ml di colloidi e con un'infusione di fenilefrina.
   • Monitoraggio del rilassamento muscolare e supplementazione di vecuronio (Norcuron®) (2-4 mg) o rocuronio (Esmeron®) (10-20 mg), se necessario. Tutti i pazienti riceveranno un antiemetico (granisetron (Kytril®) 1 mg) durante l'operazione.

   Fine operazione:

   Inversione del blocco muscolare con sugammadex (Bridion®) (2-4 mg/kg).

   Post-operatorio:

   I pazienti saranno trasferiti al recupero postoperatorio e successivamente alle HDU di chirurgia addominale. I pazienti verranno quindi trasferiti in reparto. Ulteriori dati saranno raccolti nell'HDU e in reparto sia per il protocollo che per il gruppo di controllo - vedi sotto.

   III. RACCOLTA DI DATI

   Registreremo i seguenti valori:

   Intraoperatoriamente:

   1. Valore BIS 2. Valore INVOS 3. CI, SV, MAP, PPV, SVV, HRV da LiDCORapid 4. Durata dell'intervento chirurgico 5. Perdita di sangue e fluidi somministrati, trasfusione 6. Temperatura oraria 7. Emoglobina, glucosio, lattato, PaCO2 livelli orari

   Laboratorio:

   Un giorno prima dell'intervento, subito dopo l'intervento e poi ogni giorno per tutta la durata del ricovero:

   Emogramma, Na, K, Cl, Ca, Mg, Glucosio, creatinina, acido urico, AST, ALT, gamma-GT, LDH, bilirubina, emostasi, troponina, emogasanalisi (purché il paziente abbia una linea arteriosa), lattato, PCR, PCT

   Postoperatorio:

   - Durata del soggiorno

   - Durata della permanenza in HDU

   - Riammissioni in HDU

   - I ricoveri in terapia intensiva

   - Guarigione delle ferite (sì/no)

   - Rioperazioni

   - Mortalità a 30 giorni

   - Complicanze (sepsi, polmonite, infezione respiratoria acuta, versamento pleurico, infarto del miocardio, embolia polmonare, ictus, infezione intra-addominale, infezione urinaria...)

   - Test della funzione cognitiva 1 settimana dopo l'intervento

   Quotidianamente anche:

   • Temperatura corporea
   • CARTA GEOGRAFICA
   • Risorse Umane
   • SpO2
   • Diuresi (finché il paziente ha un catetere urinario)

   ANALISI DELLA POTENZA Utilizzando il test di Wilcox, per una differenza di 2 giorni nella durata della degenza, con potenza 0,8 e livello di significatività 0,05 sono necessari 16 pazienti in ciascun gruppo, per mostrare una differenza di 1 giorno nella LOS, sono necessari 63 pazienti in ciascun gruppo . I calcoli si basano su un piccolo studio pilota.