Resultado Quirúrgico y Monitoreo Multimodal - SOMM (SOMM)

Todos los pacientes serán visitados por un miembro de nuestro equipo un día antes de la cirugía para obtener un consentimiento informado y resolver cualquier duda. Se buscará un conjunto de resultados de laboratorio (ver más abajo).

Se realizará una prueba (Mini Mental test) para evaluar las funciones cognitivas de los pacientes. Nuestros pacientes están en ayunas.

I. GRUPO DE PROTOCOLO

Preinducción Tras la inserción de un catéter intravenoso todos los pacientes recibirán premedicación (midazolam (Dormicum®) 1-2 mg iv) y se insertará un catéter arterial bajo anestesia local. Se colocará catéter epidural torácico en decúbito lateral izquierdo (espacio intervertebral Th 7-8, o Th 9-10 para cirugía de intestino bajo) y se realizará prueba con 3 ml de lidocaína al 2% (Xylocaine®).

Se aplicarán monitores LiDCO Rapid® (hemodinámica), INVOS® unilateral (oxigenación del tejido cerebral) y BIS® (profundidad de la anestesia) unilateral. Si hubiera una estenosis carotídea preexistente, el sensor INVOS® se aplicará en el lado ipsolateral. En caso de patología cerebral preexistente, el sensor INVOS® se aplicará en el lado contralateral. Se registrarán los valores de referencia del índice sistólico nominal (SI), índice cardíaco (IC), valor BIS, presión arterial media (MAP) y saturación de oxígeno tisular regional (rSO2). La rSO2 basal se registrará antes de la preoxigenación.

1. Dado que los pacientes están en ayunas, se administrarán 250 ml de solución cristaloide balanceada antes de la inducción. Estos incluirán antibióticos solventes y otras terapias intravenosas previas a la inducción.

Inducción:

• La anestesia se iniciará con infusiones lentas de fentanilo (Fentanyl®) (3-5 mcg/kg) o sufentanilo (Sufenta®) (0,3-0,5 mcg/kg), seguido de propofol (Propofol®) (1-2 mg /kg) o etomidato (Etomidate®) (0,2 mg/kg), rocuronio (Esmeron®) (0,6 mg/kg).
• Intubación, sonda nasogástrica, catéter urinario, línea venosa central si es necesario.

Mantenimiento de anestesia

• Sevoflurano (Sevorane®) en mezcla de oxígeno/aire, titulación de anestésico volátil (ver más abajo)
• Bolo (lentamente en 5 minutos) de 10-15 ml de levobupivacaína (Chirocaine®) 0,25 % por vía epidural, con suplemento de sufentanilo (Sufenta®) 15 mcg.
• El bloqueo epidural se considerará eficaz si no se necesita analgesia suplementaria durante la cirugía (nivel de analgesia Th1-L2). En caso de que el bloqueo sea ineficaz, el paciente será excluido de estudios posteriores. 1-2 horas después del bolo epidural de anestésico local, se iniciará la infusión con mezcla analgésica PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia) (0,125% levobupivacaína (Chirocaine®) 200 ml, morfina 4 mg, clonidina (Catapressan®) 0,075 mg). La hipotensión por bloqueo simpático se tratará con 250 ml de coloides y con una infusión de fenilefrina.
• Vigilancia de la relajación muscular y suplementos de rocuronio (Esmeron®) (10-20 mg), si es necesario. Todos los pacientes recibirán un antiemético (granisetrón (Kytril®) 1 mg) durante la operación.
• Los pulmones se ventilarán con un volumen tidal de ≥8 ml/kg de peso corporal ideal aproximadamente 10 veces por minuto.

• Después de la inducción de la anestesia, evaluaremos los cambios de MAP y las contribuciones relativas a ella de:

  • Profundidad excesiva de la anestesia (BIS fuera del rango 40-55)
  • Volumen sistólico y frecuencia cardíaca
  • Estado de líquidos (ver más abajo) Se tomarán las medidas apropiadas.

Intraoperatoriamente:

El objetivo de todas las acciones descritas a continuación es mantener el IC, MAP y SI dentro del 80% de los valores de referencia.

1. Se ajustará la anestesia para mantener BIS 40-55

1. En el momento del bolo epidural de anestésico local se iniciará una infusión de fenilefrina al 0,01% 10-20ml/h.
2. Fluidos de mantenimiento 2-3ml/kg/h de solución de Hartmann. La pérdida de sangre se sustituirá por coloides/glóbulos rojos. En caso de SVV (Variación del volumen sistólico) >10 % y SI e IC >10 % por debajo del valor inicial, se realizará una prueba de fluidos de la siguiente manera: aproximadamente 3 ml/kg de coloide durante un máximo de 5 minutos. La respuesta será monitoreada. (En caso de arritmias cardíacas, no se puede utilizar SVV. Cualquier indicación clínica de hipovolemia se evaluará utilizando la provocación de fluidos descrita anteriormente y la respuesta en SI.)

1. Si hay una caída en SVV y un aumento en SI de >10 % y el SVV% sigue siendo >10 %, se realizará una segunda prueba de fluidos.
2. Si hay una reducción en SVV después del desafío con líquidos, pero aumenta en nSI

3. Cualquier bradicardia (frecuencia cardíaca

   2. Una caída en rSO2 en ausencia de una caída en nCI o pérdida de sangre: la ventilación se ajustará para que la PaCO2 se mantenga en el rango normal alto (5-5,5 kPa).

   El análisis de gases en sangre se realizará a intervalos de 1 h. 3. Caída de rSO2 con pérdida de sangre - se comprobará el nivel de hemoglobina, si está por debajo de los valores acordados (ver 4) - se administrará sangre.

   4. La hemoglobina se mantendrá por encima de 80 g/L. Una caída en la hemoglobina se enfrentará con una transfusión de sangre (ver también 3). Si el IC sigue estando más del 10 % por debajo del valor de referencia, los líquidos o inotrópicos (p. dobutamina) (ver 1b).

   5. La temperatura se mantendrá en el rango entre 36 y 37°C.

   Analgesia:

   • Epiduralmente, como se describió anteriormente

   Fin de la operación:

   Reversión del bloqueo muscular con sugammadex (Bridion®) 2-4 mg/kg.

   Postoperatorio:

   Los pacientes serán transferidos a recuperación postoperatoria y posteriormente a unidades de alta dependencia (HDU) de Cirugía Abdominal. A partir de entonces, los pacientes serán trasladados a la sala. Se recopilarán datos adicionales en la HDU y en la sala tanto para el protocolo como para el grupo de control; consulte a continuación.

   II. GRUPO DE CONTROL

   Preinducción -como en el grupo de protocolo

   Monitorización cegada Los monitores LiDCO, INVOS y BIS se conectarán como en el grupo de protocolo, pero el anestesiólogo asistente no verá las mediciones.

   Inducción:

   -como en el grupo de protocolo

   Líquidos 2 ml/kg/h de líquidos equilibrados + reposición de pérdidas de líquidos

   Mantenimiento de anestesia

   • Sevoflurano (Sevorane®) (MAC-concentración alveolar mínima=1) en mezcla aire/oxígeno (FiO2 0,40).

   • Bolo (5 min) de 10-15 ml de levobupivacaína (Chirocaine®) 0,25 % por vía epidural, con suplemento de sufentanilo (Sufenta®) 15 mcg. El bloqueo epidural se considerará eficaz si no se necesita analgesia suplementaria durante la operación (nivel de analgesia Th1-L2). En caso de que el bloqueo sea ineficaz, el paciente será excluido de estudios posteriores. 1-2 horas después del bolo epidural de anestésico local, se iniciará la infusión continua de la mezcla PCEA (0,125% de levobupivacaína (Chirocaine®) 200 ml, morfina 4 mg, clonidina (Catapressan®) 0,075 mg).

   • La hipotensión por bloqueo simpático se tratará con 250 ml de coloides y con una infusión de fenilefrina.
   • Vigilancia de la relajación muscular y suplementos de vecuronio (Norcuron®) (2-4 mg) o rocuronio (Esmeron®) (10-20 mg), si es necesario. Todos los pacientes recibirán un antiemético (granisetrón (Kytril®) 1 mg) durante la operación.

   Fin de la operación:

   Reversión del bloqueo muscular con sugammadex (Bridion®) (2-4 mg/kg).

   Postoperatorio:

   Los pacientes serán transferidos a recuperación postoperatoria y, posteriormente, a HDU de cirugía abdominal. Luego, los pacientes serán trasladados a la sala. Se recopilarán datos adicionales en la HDU y en la sala tanto para el protocolo como para el grupo de control; consulte a continuación.

   tercero RECOPILACIÓN DE DATOS

   Registraremos los siguientes valores:

   Intraoperatoriamente:

   1. Valor BIS 2. Valor INVOS 3. IC, SV, MAP, PPV, SVV, HRV de LiDCORapid 4. Duración de la cirugía 5. Pérdida de sangre y líquidos administrados, transfusión 6. Temperatura cada hora 7. Hemoglobina, glucosa, lactato, PaCO2 niveles por hora

   Laboratorio:

   Un día antes de la cirugía, inmediatamente después de la cirugía y luego todos los días durante la estadía:

   Hemograma, Na, K, Cl, Ca, Mg, Glucosa, creatinina, ácido úrico, AST, ALT, gamma-GT, LDH, bilirrubina, hemostasia, troponina, gases en sangre arterial (siempre que el paciente tenga línea arterial), lactato, PCR, PCT

   Postoperatorio:

   - Duración de la estancia

   - Duración de la estancia en HDU

   - Readmisiones a HDU

   - Ingresos a la UCI

   - Cicatrización de heridas (sí/no)

   - Reoperaciones

   - Mortalidad a los 30 días

   - Complicaciones (sepsis, neumonía, infección respiratoria aguda, derrame pleural, infarto de miocardio, embolismo pulmonar, ictus, infección intraabdominal, infección urinaria…)

   - Prueba de función cognitiva 1 semana después de la cirugía

   Diario también:

   • Temperatura corporal
   • MAPA
   • HORA
   • SpO2
   • Diuresis (mientras el paciente tenga un catéter urinario)

   ANÁLISIS DE PODER Utilizando la prueba de Wilcox, para una diferencia de 2 días en la duración de la estancia, con un poder de 0,8 y un nivel de significancia de 0,05, se necesitan 16 pacientes en cada grupo, para mostrar una diferencia de 1 día en LOS, se necesitan 63 pacientes en cada grupo . Los cálculos se basan en un pequeño estudio piloto.