Chirurgische uitkomst en multimodale monitoring - SOMM (SOMM)

Alle patiënten zullen een dag voorafgaand aan de operatie worden bezocht door een lid van ons team om geïnformeerde toestemming te vragen en eventuele vragen te beantwoorden. Er zal worden gezocht naar een reeks laboratoriumresultaten (zie hieronder).

Er zal een test (Mini Mental-test) worden uitgevoerd om de cognitieve functies van de patiënt te evalueren. Onze patiënten zijn nuchter.

I. PROTOCOLGROEP

Pre-inductie Na het inbrengen van een intraveneuze katheter krijgen alle patiënten premedicatie (midazolam (Dormicum®) 1-2 mg iv) en wordt onder plaatselijke verdoving een arteriële katheter ingebracht. De thoracale epidurale katheter wordt ingebracht in de linker laterale decubituspositie (tussenwervelruimte Th 7-8, of Th 9-10 voor operaties aan de lage darm) en er wordt een test uitgevoerd met 3 ml 2% lidocaïne (Xylocaine®).

LiDCO Rapid® (hemodynamica), unilaterale INVOS® (hersenweefseloxygenatie) en unilaterale BIS® (diepte van anesthesie) monitoren zullen worden toegepast. Als er al sprake is van carotisstenose, wordt de INVOS®-sensor aan de ipsilaterale zijde aangebracht. Bij reeds bestaande cerebrale pathologie wordt de INVOS®-sensor op de contralaterale zijde aangebracht. Basislijnwaarden van nominale slagindex (SI), cardiale index (CI), BIS-waarde, gemiddelde arteriële druk (MAP) en regionale weefselzuurstofverzadiging (rSO2) worden geregistreerd. Basaal rSO2 wordt geregistreerd voorafgaand aan preoxygenatie.

1. Aangezien de patiënten nuchter zijn, wordt er pre-inductie 250 ml gebalanceerde kristalloïde-oplossing toegediend. Deze omvatten antibiotica-oplosmiddelen en andere pre-inductie intraveneuze therapie.

Inductie:

• De anesthesie wordt gestart met langzame infusies van fentanyl (Fentanyl®) (3-5 mcg/kg) of sufentanyl (Sufenta®) (0,3-0,5 mcg/kg), gevolgd door ofwel propofol (Propofol®) (1-2 mg /kg) of etomidaat (Etomidate®) (0,2mg/kg), rocuronium (Esmeron®) (0,6mg/kg).
• Intubatie, maagsonde, urinekatheter, centrale veneuze lijn indien nodig.

Anesthesie onderhoud

• Sevofluraan (Sevorane®) in zuurstof/luchtmengsel, titratie van vluchtig anestheticum (zie hieronder)
• Bolus (langzaam in 5 minuten) van 10-15 ml levobupivacaïne (Chirocaine®) 0,25 % epiduraal, aangevuld met sufentanyl (Sufenta®) 15 mcg.
• Een epiduraal blok wordt als efficiënt beschouwd als er tijdens de operatie geen aanvullende analgesie nodig is (analgesieniveau Th1-L2). Als de blokkade inefficiënt is, wordt de patiënt uitgesloten van verder onderzoek. 1-2 uur na epidurale bolus van lokaal anestheticum wordt gestart met een infuus met PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia) analgesiemengsel (0,125% levobupivacaïne (Chirocaine®) 200 ml, morfine 4 mg, clonidine (Catapressan®) 0,075 mg). Hypotensie als gevolg van sympathische blokkade wordt behandeld met 250 ml colloïden en met een infuus van fenylefrine.
• Monitoring van spierontspanning en suppletie met rocuronium (Esmeron®) (10-20 mg), indien nodig. Alle patiënten krijgen tijdens de operatie een anti-emeticum (granisetron (Kytril®) 1 mg).
• De longen worden ongeveer 10 keer per minuut beademd met een teugvolume van ≥8 ml/kg ideaal lichaamsgewicht.

• Na inductie van anesthesie zullen we MAP-veranderingen en relatieve bijdragen daaraan beoordelen van:

  • Overmatige diepte van anesthesie (BIS buiten bereik van 40-55)
  • Slagvolume en hartslag
  • Vloeistofstatus (zie hieronder) Er zullen passende maatregelen worden genomen.

Intraoperatief:

Het doel van alle hieronder beschreven acties is om CI, MAP en SI binnen 80% van de basislijnwaarden te houden.

1. De anesthesie wordt aangepast om BIS 40-55 te behouden

1. Op het moment van de epidurale bolus van lokale verdoving wordt een infuus van fenylefrine 0,01% 10-20 ml/u gestart.
2. Onderhoudsvloeistoffen 2-3 ml/kg/uur Hartmann-oplossing. Bloedverlies wordt vervangen door colloïden/rode bloedcellen. In het geval van SVV (Stroke Volume Variation) >10% en SI en CI >10% onder de startwaarde, zal een vloeistofprovocatie als volgt worden uitgevoerd: ongeveer 3 ml/kg colloïde gedurende maximaal 5 minuten. De respons zal worden gecontroleerd. (Bij hartritmestoornissen kan SVV niet worden gebruikt. Elke klinische indicatie van hypovolemie zal worden getest met behulp van de hierboven beschreven vloeistofprovocatie en de respons in SI.)

1. Als er een daling is in SVV en een stijging in SI van >10% en het SVV% nog steeds >10%, zal een tweede vloeistofprovocatie uitgevoerd worden.
2. Als er een afname is in SVV na vloeistofprovocatie, maar toename in nSI

3. Elke bradycardie (hartslag

   2. Een daling van de rSO2 zonder een daling van de nCI of bloedverlies - de ventilatie wordt aangepast zodat de PaCO2 in het hoge normale bereik (5-5,5 kPa) wordt gehouden.

   Bloedgasanalyse wordt uitgevoerd met tussenpozen van 1 uur. 3. Daling van rSO2 met bloedverlies - hemoglobinegehalte wordt gecontroleerd, indien onder afgesproken waarden (zie 4) - bloed toegediend.

   4. Hemoglobine wordt boven de 80 g/L gehouden. Een daling van hemoglobine wordt opgevangen met bloedtransfusie (zie ook 3). Mocht de CI nog steeds meer dan 10% onder de basislijnwaarde liggen, dan kunnen vloeistoffen of inotropen (bijv. dobutamine) zal worden toegediend (zie 1b).

   5. De temperatuur wordt tussen 36 en 37°C gehouden.

   analgesie:

   • Epiduraal, zoals hierboven beschreven

   Einde werking:

   Omkering van spierblokkades met sugammadex (Bridion®) 2-4 mg/kg.

   Postoperatief:

   Patiënten zullen worden overgebracht naar postoperatief herstel en daarna naar Abdominal Surgery High Dependency Units (HDU's). Daarna worden patiënten overgeplaatst naar de afdeling. Aanvullende gegevens zullen worden verzameld in de HDU en op de afdeling voor zowel de protocol- als de controlegroep - zie hieronder.

   II. CONTROLEGROEP

   Pre-inductie -zoals in protocolgroep

   Geblindeerde monitoring LiDCO-, INVOS- en BIS-monitoren worden aangesloten zoals in de protocolgroep, maar de behandelend anesthesioloog is geblindeerd voor de metingen.

   Inductie:

   -zoals in protocolgroep

   Vloeistoffen 2 ml/kg/u uitgebalanceerde vloeistoffen + vervanging van vochtverlies

   Anesthesie onderhoud

   • Sevofluraan (Sevorane®) (MAC-minimale alveolaire concentratie=1) in lucht/zuurstofmengsel (FiO2 0,40).

   • Bolus (5 min) van 10-15 ml levobupivacaïne (Chirocaine®) 0,25 % epiduraal, met toevoeging van sufentanyl (Sufenta®) 15 mcg. Een epiduraal blok wordt als efficiënt beschouwd als tijdens de operatie geen aanvullende analgesie nodig is (analgesieniveau Th1-L2). Als de blokkade inefficiënt is, wordt de patiënt uitgesloten van verder onderzoek. 1-2 uur na epidurale bolus van lokaal anestheticum wordt gestart met continue infusie van PCEA-mengsel (0,125% levobupivacaïne (Chirocaine®) 200 ml, morfine 4 mg, clonidine (Catapressan®) 0,075 mg).

   • Hypotensie als gevolg van sympathische blokkade wordt behandeld met 250 ml colloïden en met een infuus van fenylefrine.
   • Monitoring van de spierontspanning en suppletie met vecuronium (Norcuron®) (2-4 mg) of rocuronium (Esmeron®) (10-20 mg), indien nodig. Alle patiënten krijgen tijdens de operatie een anti-emeticum (granisetron (Kytril®) 1 mg).

   Einde werking:

   Omkering van spierblokkades met sugammadex (Bridion®) (2-4 mg/kg).

   Postoperatief:

   Patiënten zullen worden overgebracht naar postoperatief herstel en daarna naar HDU's voor abdominale chirurgie. Vervolgens worden de patiënten naar de afdeling overgebracht. Aanvullende gegevens zullen worden verzameld in de HDU en op de afdeling voor zowel de protocol- als de controlegroep - zie hieronder.

   III. GEGEVENS VERZAMELEN

   We noteren de volgende waarden:

   Intraoperatief:

   1. BIS-waarde 2. INVOS-waarde 3. CI, SV, MAP, PPV, SVV, HRV van LiDCORapid 4. Duur van de operatie 5. Bloedverlies en toegediend vocht, transfusie 6. Temperatuur per uur 7. Hemoglobine, glucose, lactaat, PaCO2 niveaus per uur

   Laboratorium:

   Een dag voor de operatie, direct na de operatie en daarna elke dag tijdens het verblijf:

   Hemogram, Na, K, Cl, Ca, Mg, Glucose, creatinine, urinezuur, AST, ALT, gamma-GT, LDH, bilirubine, hemostase, troponine, arteriële bloedgassen (zolang de patiënt een arteriële lijn heeft), lactaat, CRP, PCT

   Postoperatief:

   - Duur van het verblijf

   - Duur van het verblijf in HDU

   - Heropnames bij HDU

   - Opnames op de IC

   - Wondgenezing (ja/nee)

   - Heroperaties

   - 30 dagen mortaliteit

   - Complicaties (sepsis, longontsteking, acute luchtweginfectie, pleurale effusie, myocardinfarct, longembolie, beroerte, intra-abdominale infectie, urineweginfectie...)

   - Cognitieve functietest 1 week na operatie

   Dagelijks ook:

   • Lichaamstemperatuur
   • KAART
   • HR
   • SpO2
   • Diurese (zolang de patiënt een urinekatheter heeft)

   POWER-ANALYSE Gebruikmakend van de Wilcox-test, voor een verschil van 2 dagen in verblijfsduur, met power 0,8 en significantieniveau 0,05 zijn 16 patiënten in elke groep nodig, voor het aantonen van 1 dag verschil in LOS zijn 63 patiënten in elke groep nodig . De berekeningen zijn gebaseerd op een kleine pilotstudie.