Résultat Chirurgical et Monitoring Multimodal - SOMM (SOMM)

Tous les patients seront visités par un membre de notre équipe un jour avant la chirurgie pour obtenir un consentement éclairé et pour répondre à toutes les questions. Un ensemble de résultats de laboratoire (voir ci-dessous) sera demandé.

Un test (Mini Mental test) sera réalisé pour évaluer les fonctions cognitives des patients. Nos patients sont à jeun.

I. GROUPE DE PROTOCOLE

Pré-induction Après l'insertion d'un cathéter intraveineux, tous les patients recevront une prémédication (midazolam (Dormicum®) 1-2mg iv) et un cathéter artériel sera inséré sous anesthésie locale. Un cathéter péridural thoracique sera inséré en position de décubitus latéral gauche (espace intervertébral Th 7-8, ou Th 9-10 pour la chirurgie de l'intestin bas) et un test avec 3 ml de lidocaïne à 2% (Xylocaine®) sera effectué.

Les moniteurs LiDCO Rapid® (hémodynamique), unilatéral INVOS® (oxygénation des tissus cérébraux) et unilatéral BIS® (profondeur d'anesthésie) seront appliqués. En cas de sténose carotidienne préexistante, le capteur INVOS® sera appliqué du côté ipsilatéral. En cas de pathologie cérébrale préexistante, le capteur INVOS® sera appliqué du côté controlatéral. Les valeurs de base de l'indice d'AVC nominal (SI), de l'indice cardiaque (CI), de la valeur BIS, de la pression artérielle moyenne (MAP) et de la saturation régionale en oxygène des tissus (rSO2) seront enregistrées. Le rSO2 basal sera enregistré avant la préoxygénation.

1. Les patients étant à jeun, 250 ml de solution cristalloïde équilibrée seront administrés avant l'induction. Ceux-ci comprendront des solvants antibiotiques et d'autres thérapies intraveineuses de pré-induction.

Induction:

• L'anesthésie sera commencée en utilisant des perfusions lentes de fentanyl (Fentanyl®) (3-5mcg/kg) ou de sufentanyl (Sufenta®) (0,3-0,5mcg/kg), suivi soit de propofol (Propofol®) (1-2mg /kg) ou étomidate (Etomidate®) (0,2mg/kg), rocuronium (Esmeron®) (0,6mg/kg).
• Intubation, sonde nasogastrique, cathéter urinaire, cathéter veineux central si besoin.

Entretien d'anesthésie

• Sévoflurane (Sevorane®) en mélange oxygène/air, titrage de l'anesthésique volatil (voir ci-dessous)
• Bolus (lentement en 5 minutes) de 10-15 ml de lévobupivacaïne (Chirocaine®) 0,25 % par voie péridurale, avec supplémentation en sufentanyl (Sufenta®) 15 mcg.
• Le bloc péridural sera considéré comme efficace si aucune analgésie supplémentaire n'est nécessaire pendant la chirurgie (niveau d'analgésie Th1-L2). Si le bloc est inefficace, le patient sera exclu de toute étude ultérieure. 1 à 2 heures après le bolus péridural d'anesthésique local, la perfusion d'un mélange analgésique PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia) (0,125 % de lévobupivacaïne (Chirocaine®) 200 ml, morphine 4 mg, clonidine (Catapressan®) 0,075 mg) sera démarrée. L'hypotension due au bloc sympathique sera traitée avec 250 ml de colloïdes et avec une infusion de phényléphrine.
• Surveillance de la relaxation musculaire et supplémentation en rocuronium (Esmeron®) (10-20 mg) si nécessaire. Tous les patients recevront un antiémétique (granisétron (Kytril®) 1 mg) pendant l'opération.
• Les poumons seront ventilés avec un volume courant de ≥ 8 ml/kg de poids corporel idéal à environ 10 fois par minute.

• Après l'induction de l'anesthésie, nous évaluerons les modifications de la MAP et les contributions relatives à celle-ci :

  • Profondeur d'anesthésie excessive (BIS en dehors de la plage 40-55)
  • Volume de course et fréquence cardiaque
  • État du liquide (voir ci-dessous) Des mesures appropriées seront prises.

En peropératoire :

L'objectif de toutes les actions décrites ci-dessous est de maintenir CI, MAP et SI à moins de 80 % des valeurs de référence.

1. L'anesthésie sera ajustée pour maintenir BIS 40-55

1. Au moment du bolus péridural d'anesthésie locale, une perfusion de phényléphrine 0,01% 10-20ml/h sera démarrée.
2. Fluides d'entretien 2-3 ml/kg/h de solution de Hartmann. La perte de sang sera remplacée par des colloïdes/globules rouges. En cas de SVV (Stroke Volume Variation) > 10 % et SI et CI > 10 % en dessous de la valeur de départ, un challenge liquidien sera effectué comme suit : environ 3 ml/kg de colloïde pendant un maximum de 5 minutes. La réponse sera surveillée. (En cas d'arythmie cardiaque, le SVV ne peut pas être utilisé. Toute indication clinique d'hypovolémie sera testée à l'aide de la provocation liquidienne décrite ci-dessus et de la réponse en SI.)

1. S'il y a une chute de SVV et une augmentation de SI de > 10 % et que le SVV % est toujours > 10 %, une deuxième provocation liquidienne sera effectuée.
2. S'il y a une réduction de la SVV après une provocation liquidienne, mais une augmentation du nSI

3. Toute bradycardie (fréquence cardiaque

   2. Une chute de rSO2 en l'absence de chute de nCI ou de perte de sang - la ventilation sera ajustée de manière à ce que la PaCO2 soit maintenue dans la plage normale élevée (5-5,5kPa).

   L'analyse des gaz sanguins sera effectuée à 1h d'intervalle. 3. Une chute de rSO2 avec perte de sang - le taux d'hémoglobine sera vérifié, s'il est inférieur aux valeurs convenues (voir 4) - du sang sera administré.

   4. L'hémoglobine sera maintenue au-dessus de 80 g/L. Une baisse de l'hémoglobine sera compensée par une transfusion sanguine (voir aussi 3). Si l'IC est toujours inférieur de plus de 10 % à la valeur de référence, les fluides ou les inotropes (par ex. dobutamine) sera administré (voir 1b).

   5. La température sera maintenue entre 36 et 37°C.

   Analgésie:

   • Par péridurale, comme décrit ci-dessus

   Fin d'exploitation :

   Inversion du bloc musculaire avec sugammadex (Bridion®) 2-4 mg/kg.

   En post-opératoire :

   Les patients seront transférés en récupération postopératoire puis dans des unités de chirurgie abdominale à haute dépendance (HDU). Les patients seront ensuite transférés dans le service. Des données supplémentaires seront recueillies dans l'HDU et dans le service pour le protocole et le groupe de contrôle - voir ci-dessous.

   II. GROUPE DE CONTRÔLE

   Préinduction - comme dans le groupe de protocoles

   Surveillance en aveugle Les moniteurs LiDCO, INVOS et BIS seront connectés comme dans le groupe de protocoles, mais l'anesthésiste traitant sera aveuglé pour les mesures.

   Induction:

   -comme dans le groupe de protocoles

   Liquides 2 ml/kg/h de liquides équilibrés + remplacement de la perte de liquide

   Entretien d'anesthésie

   • Sévoflurane (Sevorane®) (MAC-concentration alvéolaire minimale=1) en mélange air/oxygène (FiO2 0,40).

   • Bolus (5 min) de 10-15 ml de lévobupivacaïne (Chirocaine®) 0,25 % par voie péridurale, avec supplémentation en sufentanyl (Sufenta®) 15 mcg. Le bloc péridural sera considéré comme efficace si aucune analgésie supplémentaire n'est nécessaire pendant l'opération (niveau d'analgésie Th1-L2). Si le bloc est inefficace, le patient sera exclu de toute étude ultérieure. 1 à 2 heures après un bolus péridural d'anesthésique local, une perfusion continue du mélange PCEA (lévobupivacaïne à 0,125 % (Chirocaïne®) 200 ml, morphine 4 mg, clonidine (Catapressan®) 0,075 mg) sera démarrée.

   • L'hypotension due au bloc sympathique sera traitée avec 250 ml de colloïdes et avec une infusion de phényléphrine.
   • Surveillance de la relaxation musculaire et supplémentation en vécuronium (Norcuron®) (2-4 mg) ou en rocuronium (Esmeron®) (10-20 mg) si nécessaire. Tous les patients recevront un antiémétique (granisétron (Kytril®) 1 mg) pendant l'opération.

   Fin d'exploitation :

   Inversion du bloc musculaire avec le sugammadex (Bridion®) (2-4 mg/kg).

   En post-opératoire :

   Les patients seront transférés en récupération postopératoire, puis dans les HDU de chirurgie abdominale. Les patients seront ensuite transférés dans le service. Des données supplémentaires seront recueillies dans l'HDU et dans le service pour le protocole et le groupe de contrôle - voir ci-dessous.

   III. COLLECTE DE DONNÉES

   Nous enregistrerons les valeurs suivantes :

   En peropératoire :

   1. Valeur BIS 2. Valeur INVOS 3. IC, SV, MAP, PPV, SVV, HRV de LiDCORapid 4. Durée de la chirurgie 5. Perte de sang et liquides administrés, transfusion 6. Température horaire 7. Hémoglobine, glucose, lactate, PaCO2 niveaux horaires

   Laboratoire:

   Un jour avant la chirurgie, immédiatement après la chirurgie puis chaque jour pendant toute la durée du séjour :

   Hémogramme, Na, K, Cl, Ca, Mg, Glucose, créatinine, acide urique, AST, ALT, gamma-GT, LDH, bilirubine, hémostase, troponine, gaz du sang artériel (à condition que le patient ait une ligne artérielle), lactate, CRP, PCT

   En postopératoire :

   - Durée du séjour

   - Durée du séjour en HDU

   - Réadmissions à HDU

   - Admissions aux soins intensifs

   - Cicatrisation (oui/non)

   - Ré-opérations

   - mortalité à 30 jours

   - Complications (septicémie, pneumonie, infection respiratoire aiguë, épanchement pleural, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, accident vasculaire cérébral, infection intra-abdominale, infection urinaire…)

   - Test des fonctions cognitives 1 semaine après la chirurgie

   Quotidien aussi :

   • Température corporelle
   • CARTE
   • HEURE
   • SpO2
   • Diurèse (tant que le patient porte une sonde urinaire)

   ANALYSE DE PUISSANCE À l'aide du test de Wilcox, pour une différence de durée de séjour de 2 jours, avec une puissance de 0,8 et un niveau de signification de 0,05, 16 patients dans chaque groupe sont nécessaires, pour montrer une différence de 1 jour dans la durée de séjour, 63 patients dans chaque groupe sont nécessaires . Les calculs sont basés sur une petite étude pilote.