Sebészeti eredmény és multimodális monitorozás – SOMM (SOMM)

Minden beteget a műtét előtt egy nappal meglátogat csapatunk, hogy tájékozott beleegyezését kérje, és válaszoljon a felmerülő kérdésekre. El kell kérni egy sor laboratóriumi eredményt (lásd alább).

Egy tesztet (Mini Mental teszt) végeznek a betegek kognitív funkcióinak értékelésére. Betegeink éheznek.

I. PROTOKOLLCSOPORT

Előindukció Intravénás katéter behelyezése után minden beteg premedikációban részesül (midazolam (Dormicum®) 1-2mg iv) és artériás katétert helyeznek be helyi érzéstelenítésben. Mellkasi epidurális katétert helyezünk be bal oldali decubitus helyzetbe (csigolyaközi tér Th 7-8, vagy Th 9-10 mélybélműtét esetén), és 3 ml 2%-os lidokainnal (Xylocaine®) végezzük a tesztet.

LiDCO Rapid® (hemodinamika), unilaterális INVOS® (agyszöveti oxigenizáció) és unilaterális BIS® (anesztézia mélysége) monitorok kerülnek alkalmazásra. Ha már fennáll a carotis szűkület, az INVOS® szenzort az ipsilaterális oldalon helyezik el. Meglévő agyi patológia esetén az INVOS® szenzort az ellenoldali oldalra helyezzük. A névleges stroke-index (SI), a szívindex (CI), a BIS-érték, az átlagos artériás nyomás (MAP) és a regionális szöveti oxigéntelítettség (rSO2) alapértékeit rögzítik. A bazális rSO2-t az előoxigénezés előtt rögzítjük.

1. Mivel a betegek éheznek, 250 ml kiegyensúlyozott krisztalloid oldatot kell beadni az indukció előtt. Ezek közé tartoznak az antibiotikumok oldószerei és más pre-indukciós intravénás terápia.

Indukció:

• Az érzéstelenítést fentanil (Fentanyl®) (3-5 mcg/kg) vagy szufentanil (Sufenta®) (0,3-0,5 mcg/kg) lassú infúziójával kezdik, majd propofol (Propofol®) (1-2 mg) adagolásával kezdik. /kg) vagy etomidát (Etomidate®) (0,2mg/kg), rokuronium (Esmeron®) (0,6mg/kg).
• Intubálás, nasogastricus szonda, vizelet katéter, centrális vénás vezeték szükség esetén.

Érzéstelenítés karbantartása

• Sevofluran (Sevorane®) oxigén/levegő keverékben, illékony érzéstelenítő titrálása (lásd alább)
• Bolusban (lassan 5 perc alatt) 10-15 ml levobupivakaint (Chirocaine®) 0,25% epidurálisan, 15 mcg szufentanil (Sufenta®) kiegészítéssel.
• Az epidurális blokk akkor tekinthető hatékonynak, ha a műtét során nincs szükség kiegészítő fájdalomcsillapításra (Th1-L2 fájdalomcsillapítási szint). Ha a blokk nem hatékony, a beteget kizárják a további vizsgálatból. 1-2 órával a helyi érzéstelenítő epidurális bólusa után PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia) fájdalomcsillapító keverékkel (0,125% levobupivacaine (Chirocaine®) 200 ml, morfium 4 mg, klonidin (Catapressan®) 0,075 mg) infúzió kezdődik. A szimpatikus blokk miatti hipotenziót 250 ml kolloiddal és fenilefrin infúzióval kezelik.
• Izomrelaxáció monitorozása és rokuronium (Esmeron®) (10-20 mg) pótlása, ha szükséges. Minden beteg hányáscsillapítót (granisetron (Kytril®) 1 mg) kap a műtét során.
• A tüdőt ≥8 ml/kg ideális testtömeg légzési térfogattal, körülbelül percenként 10-szer szellőztetjük.

• Az érzéstelenítés bevezetése után értékeljük a MAP változásait és a relatív hozzájárulást az alábbiakhoz:

  • Az érzéstelenítés túlzott mélysége (BIS a 40-55 tartományon kívül)
  • Lökettérfogat és pulzusszám
  • Folyadék állapota (lásd alább) Megteszik a megfelelő intézkedéseket.

Intraoperatívan:

Az alábbiakban ismertetett összes intézkedés célja a CI, MAP és SI 80%-on belüli tartása az alapértékekhez képest.

1. Az érzéstelenítést úgy kell beállítani, hogy a BIS 40-55 értéket tartsa

1. A helyi érzéstelenítő epidurális bólusának beadásakor 0,01%-os fenilefrin infúziót indítanak 10-20 ml/h sebességgel.
2. Karbantartó folyadékok 2-3ml/kg/h Hartmann-oldat. A vérveszteséget kolloidokkal/vörösvértestekkel helyettesítik. Abban az esetben, ha az SVV (Stroke Volume Variation) >10% és az SI és CI >10% a kiindulási érték alatt, a következőképpen kell folyadékpróbát végrehajtani: kb. 3 ml/kg kolloid maximum 5 percen keresztül. A választ figyelni fogják. (Szívritmuszavarok esetén az SVV nem használható. A hypovolaemia bármely klinikai indikációját a fent leírt folyadékterhelés és az SI-re adott válasz segítségével teszteljük.)

1. Ha az SVV csökken, és az SI >10%-kal nő, és az SVV% továbbra is >10%, akkor egy második folyadékpróbát kell végrehajtani.
2. Ha az SVV csökken a folyadékkal való érintkezés után, de nő az nSI

3. Bármilyen bradycardia (pulzusszám

   2. Az rSO2 csökkenése az nCI csökkenése vagy a vérveszteség hiányában - a szellőzést úgy kell beállítani, hogy a PaCO2 a magas normál tartományban maradjon (5-5,5 kPa).

   1 órás időközönként vérgázelemzést végeznek. 3. Az rSO2 csökkenése vérvesztéssel - a hemoglobinszintet ellenőrizni kell, ha az egyeztetett értékek alatt van (lásd 4) - vért kell beadni.

   4. A hemoglobint 80 g/l felett kell tartani. A hemoglobinszint csökkenése vérátömlesztéssel kezelhető (lásd még 3). Ha a CI továbbra is több mint 10%-kal az alapérték alatt van, folyadékok vagy inotrópok (pl. dobutamint) kell beadni (lásd 1b).

   5. A hőmérséklet 36 és 37°C között lesz.

   Fájdalomcsillapítás:

   • Epidurálisan, a fent leírtak szerint

   Működés vége:

   Izomblokk visszafordítása sugammadexszel (Bridion®) 2-4 mg/kg.

   Műtét után:

   A betegeket a posztoperatív gyógyulásra, majd ezt követően a hasi sebészet nagy függőségi osztályára (HDU) helyezik át. Ezt követően a betegeket átszállítják az osztályra. További adatokat gyűjtenek a HDU-ban és az osztályon mind a protokoll, mind a kontrollcsoport esetében – lásd alább.

   II. ELLENŐRZŐ CSOPORT

   Előindukció -mint a protokoll csoportban

   Vakmonitoring A LiDCO, INVOS és BIS monitorok a protokoll csoporthoz hasonlóan csatlakoztatva lesznek, de a kezelő aneszteziológus vak lesz a mérésekre.

   Indukció:

   -mint a protokoll csoportban

   Folyadékok 2 ml/kg/h kiegyensúlyozott folyadék + folyadékveszteség pótlása

   Érzéstelenítés karbantartása

   • Sevofluran (Sevorane®) (MAC-minimális alveoláris koncentráció=1) levegő/oxigén keverékben (FiO2 0,40).

   • Bolus (5 perc) 10-15 ml levobupivakain (Chirocaine®) 0,25% epidurálisan, 15 mcg szufentanillal (Sufenta®) kiegészítve. Az epidurális blokk akkor tekinthető hatékonynak, ha a műtét során nincs szükség kiegészítő fájdalomcsillapításra (Th1-L2 fájdalomcsillapító szint). Ha a blokk nem hatékony, a beteget kizárják a további vizsgálatból. A helyi érzéstelenítő epidurális bólusa után 1-2 órával megkezdődik a PCEA keverék (0,125% levobupivacaine (Chirocaine®) 200 ml, morfium 4 mg, klonidin (Catapressan®) 0,075 mg) folyamatos infúziója.

   • A szimpatikus blokk miatti hipotenziót 250 ml kolloiddal és fenilefrin infúzióval kezelik.
   • Izomrelaxáció monitorozása és vekurónium (Norcuron®) (2-4 mg) vagy rokuronium (Esmeron®) (10-20 mg) kiegészítés, ha szükséges. Minden beteg hányáscsillapítót (granisetron (Kytril®) 1 mg) kap a műtét során.

   Működés vége:

   Izomblokk megfordítása sugammadexszel (Bridion®) (2-4 mg/kg).

   Műtét után:

   A betegeket a posztoperatív gyógyulásra, majd ezt követően a hasi sebészeti HDU-kba helyezik át. Ezután a betegek átkerülnek az osztályra. További adatokat gyűjtenek a HDU-ban és az osztályon mind a protokoll, mind a kontrollcsoport esetében – lásd alább.

   III. ADATGYŰJTÉS

   A következő értékeket rögzítjük:

   Intraoperatívan:

   1. BIS érték 2. INVOS érték 3. CI, SV, MAP, PPV, SVV, HRV a LiDCORapidtól 4. A műtét időtartama 5. Vérvesztés és folyadékbevitel, transzfúzió 6. Hőmérséklet óránként 7. Hemoglobin, glükóz, laktát, PaCO2 szinten óránként

   Laboratórium:

   Egy nappal a műtét előtt, közvetlenül a műtét után, majd minden nap a tartózkodás időtartama alatt:

   Haemogram, Na, K, Cl, Ca, Mg, Glükóz, kreatinin, húgysav, AST, ALT, gamma-GT, LDH, bilirubin, hemosztázis, troponin, artériás vérgázok (amíg a betegnek van artériás vezetéke), laktát, CRP, PCT

   Műtét után:

   - Tartózkodási idő

   - A HDU-ban való tartózkodás időtartama

   - Újbóli felvétel a HDU-ba

   - Felvétel az intenzív osztályra

   - Sebgyógyulás (igen/nem)

   - Újraműtétek

   - 30 napos halálozás

   - Szövődmények (szepszis, tüdőgyulladás, akut légúti fertőzés, pleurális folyadékgyülem, szívinfarktus, tüdőembólia, stroke, intraabdominalis fertőzés, húgyúti fertőzés…)

   - Kognitív funkció teszt 1 héttel a műtét után

   Naponta is:

   • Testhőmérséklet
   • TÉRKÉP
   • HR
   • SpO2
   • Diurézis (ameddig a beteg húgyúti katéterrel rendelkezik)

   TELJESÍTMÉNY ELEMZÉS Wilcox teszttel 2 napos tartózkodási időbeli különbséghez, 0,8-as teljesítménnyel és 0,05-ös szignifikancia szinttel csoportonként 16 betegre van szükség, 1 napos LOS-beli különbség kimutatásához csoportonként 63 beteg szükséges. . A számítások egy kis kísérleti tanulmányon alapulnak.