Хирургический результат и мультимодальный мониторинг - SOMM (SOMM)

Все пациенты будут посещены членом нашей команды за день до операции, чтобы получить информированное согласие и ответить на любые вопросы. Будет запрашиваться набор лабораторных результатов (см. ниже).

Будет проведен тест (Mini Mental test) для оценки когнитивных функций пациентов. Наши пациенты голодают.

I. ГРУППА ПРОТОКОЛА

Преиндукция После введения внутривенного катетера все пациенты получают премедикацию (мидазолам (Dormicum®) 1-2 мг внутривенно), а артериальный катетер вводится под местной анестезией. Грудной эпидуральный катетер будет вставлен в положении лежа на левом боку (межпозвонковое пространство Th 7-8 или Th 9-10 для операции на тонком кишечнике) и будет проведен тест с 3 мл 2% лидокаина (Xylocaine®).

Будут применяться мониторы LiDCO Rapid® (гемодинамика), односторонний INVOS® (оксигенация ткани головного мозга) и односторонний BIS® (глубина анестезии). При наличии ранее существовавшего стеноза сонной артерии датчик INVOS® будет применяться на ипсилатеральной стороне. В случае уже существующей церебральной патологии датчик INVOS® будет наложен на контралатеральную сторону. Будут записаны исходные значения номинального ударного индекса (SI), сердечного индекса (CI), значения BIS, среднего артериального давления (MAP) и региональной насыщенности тканей кислородом (rSO2). Базальное значение rSO2 будет регистрироваться до проведения преоксигенации.

1. Поскольку пациенты находятся натощак, перед индукцией будет введено 250 мл сбалансированного кристаллоидного раствора. Они будут включать антибиотики, растворители и другую преиндукционную внутривенную терапию.

Индукция:

• Анестезия будет начинаться с медленного вливания фентанила (Fentanyl®) (3–5 мкг/кг) или суфентанила (Sufenta®) (0,3–0,5 мкг/кг), а затем либо пропофола (Propofol®) (1–2 мг /кг) или этомидат (Этомидат®) (0,2мг/кг), рокуроний (Эсмерон®) (0,6мг/кг).
• Интубация, назогастральный зонд, мочевой катетер, центральный венозный катетер при необходимости.

Поддерживающая анестезия

• Севофлуран (Sevorane®) в кислородно-воздушной смеси, титрование летучих анестетиков (см. ниже)
• Болюсно (медленно через 5 минут) 10-15 мл левобупивакаина (Chirocaine®) 0,25 % эпидурально с добавлением суфентанила (Sufenta®) 15 мкг.
• Эпидуральная блокада считается эффективной, если во время операции не требуется дополнительной анальгезии (уровень анальгезии Th1-L2). В случае неэффективности блокады пациент будет исключен из дальнейшего исследования. Через 1-2 часа после эпидурального болюса местного анестетика будет начата инфузия обезболивающей смеси PCEA (контролируемая пациентом эпидуральная анальгезия) (0,125% левобупивакаина (Chirocaine®) 200 мл, морфина 4 мг, клонидина (Catapressan®) 0,075 мг). Гипотензию из-за симпатического блока лечат 250 мл коллоидов и инфузией фенилэфрина.
• Мониторинг мышечной релаксации и прием рокурония (Эсмерон®) (10–20 мг), при необходимости. Все пациенты будут получать противорвотное средство (гранисетрон (Kytril®) 1 мг) во время операции.
• Легкие будут вентилироваться с дыхательным объемом ≥8 мл/кг идеальной массы тела примерно 10 раз в минуту.

• После индукции анестезии мы оценим изменения СрАД и относительный вклад в него:

  • Чрезмерная глубина анестезии (BIS вне диапазона 40-55)
  • Ударный объем и частота сердечных сокращений
  • Состояние жидкости (см. ниже) Будут приняты соответствующие меры.

Интраоперационно:

Целью всех действий, описанных ниже, является поддержание CI, MAP и SI в пределах 80% от исходных значений.

1. Анестезия будет скорректирована для поддержания BIS 40-55.

1. Во время эпидурального введения местного анестетика начинают инфузию фенилэфрина 0,01% 10-20 мл/ч.
2. Поддерживающие жидкости 2-3 мл/кг/ч раствора Гартмана. Потеря крови будет заменена коллоидами/эритроцитами. В случае, если SVV (изменение ударного объема) >10% и SI и CI >10% ниже начального значения, провокация жидкостью будет проводиться следующим образом: приблизительно 3 мл/кг коллоида в течение максимум 5 минут. Ответ будет отслеживаться. (При сердечных аритмиях СВВ использовать нельзя. Любые клинические признаки гиповолемии будут проверены с использованием описанной выше жидкостной пробы и ответа в SI.)

1. Если есть падение SVV и увеличение SI > 10%, а SVV% все еще > 10%, будет выполнена вторая инфузионная проба.
2. Если есть снижение SVV после введения жидкости, но увеличение nSI

3. Любая брадикардия (частота сердечных

   2. Падение rSO2 при отсутствии падения nCI или кровопотери - вентиляция будет отрегулирована таким образом, чтобы PaCO2 поддерживалось в верхнем нормальном диапазоне (5-5,5 кПа).

   Анализ газов крови будет проводиться с интервалом в 1 час. 3. Падение rSO2 с кровопотерей - будет проверен уровень гемоглобина, если ниже согласованных значений (см. 4) - будет введена кровь.

   4. Гемоглобин будет держаться выше 80 г/л. С падением гемоглобина справятся переливанием крови (см. также 3). Если ДИ по-прежнему более чем на 10 % ниже исходного значения, жидкости или инотропы (например, добутамин) будет вводиться (см. 1b).

   5. Температура будет поддерживаться в диапазоне от 36 до 37°C.

   Анальгезия:

   • Эпидурально, как описано выше

   Конец операции:

   Устранение мышечной блокады сугаммадексом (Бридион®) 2-4 мг/кг.

   После операции:

   Пациенты будут переведены на послеоперационное восстановление, а затем в отделения интенсивной терапии абдоминальной хирургии (HDU). После этого пациентов переводят в палату. Дополнительные данные будут собираться в HDU и в отделении как для протокольной, так и для контрольной группы - см. ниже.

   II. КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

   Преиндукция - как в протокольной группе

   Слепой мониторинг Мониторы LiDCO, INVOS и BIS будут подключены так же, как и в протокольной группе, но лечащий анестезиолог не будет иметь доступа к измерениям.

   Индукция:

   -как в группе протокола

   Жидкости 2 мл/кг/ч сбалансированных жидкостей + восполнение потери жидкости

   Поддерживающая анестезия

   • Севофлуран (Sevorane®) (MAC-минимальная альвеолярная концентрация = 1) в смеси воздух/кислород (FiO2 0,40).

   • Болюсно (5 мин) 10–15 мл левобупивакаина (Chirocaine®) 0,25 % эпидурально с добавлением суфентанила (Sufenta®) 15 мкг. Эпидуральная блокада считается эффективной, если во время операции не требуется дополнительной анальгезии (уровень анальгезии Th1-L2). В случае неэффективности блокады пациент будет исключен из дальнейшего исследования. Через 1-2 часа после эпидурального болюса местного анестетика начинают непрерывную инфузию смеси PCEA (0,125% левобупивакаин (Chirocaine®) 200 мл, морфин 4 мг, клонидин (Catapressan®) 0,075 мг).

   • Гипотензию из-за симпатического блока лечат 250 мл коллоидов и инфузией фенилэфрина.
   • Мониторинг мышечной релаксации и добавление векурония (Норкурон®) (2–4 мг) или рокурония (Эсмерон®) (10–20 мг), при необходимости. Все пациенты будут получать противорвотное средство (гранисетрон (Kytril®) 1 мг) во время операции.

   Конец операции:

   Устранение мышечной блокады сугаммадексом (Бридион®) (2–4 мг/кг).

   После операции:

   Пациенты будут переведены на послеоперационное восстановление, а затем в HDU отделения абдоминальной хирургии. Затем пациентов переводят в палату. Дополнительные данные будут собираться в HDU и в отделении как для протокольной, так и для контрольной группы - см. ниже.

   III. СБОР ДАННЫХ

   Запишем следующие значения:

   Интраоперационно:

   1. Значение BIS 2. Значение INVOS 3. CI, SV, MAP, PPV, SVV, HRV из LiDCORapid 4. Продолжительность операции 5. Кровопотеря и введенные жидкости, переливание 6. Почасовая температура 7. Гемоглобин, глюкоза, лактат, PaCO2 уровни ежечасно

   Лаборатория:

   За день до операции, сразу после операции и затем каждый день в течение всего пребывания:

   Гемограмма, Na, K, Cl, Ca, Mg, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, АСТ, АЛТ, гамма-ГТ, ЛДГ, билирубин, гемостаз, тропонин, газы артериальной крови (если у пациента есть артериальная линия), лактат, СРБ, ПКТ

   После операции:

   - Продолжительность пребывания

   - Продолжительность пребывания в ГДС

   - Повторный прием в HDU

   - Прием в отделение интенсивной терапии

   - Заживление ран (да/нет)

   - Повторные операции

   - 30-дневная смертность

   - Осложнения (сепсис, пневмония, острая респираторная инфекция, плевральный выпот, инфаркт миокарда, легочная эмболия, инсульт, интраабдоминальная инфекция, мочевая инфекция…)

   - Тест когнитивных функций через 1 неделю после операции

   Ежедневно также:

   • Температура тела
   • КАРТА
   • HR
   • SpO2
   • Диурез (пока у пациента есть мочевой катетер)

   АНАЛИЗ МОЩНОСТИ Используя критерий Уилкокса, для 2-дневной разницы в продолжительности пребывания, с мощностью 0,8 и уровнем значимости 0,05, необходимо 16 пациентов в каждой группе, для отображения 1-дневной разницы в LOS необходимо 63 пациента в каждой группе. . Расчеты основаны на небольшом экспериментальном исследовании.