Operationsergebnis und multimodale Überwachung - SOMM (SOMM)

Alle Patienten werden einen Tag vor der Operation von einem Mitglied unseres Teams besucht, um eine Einverständniserklärung einzuholen und alle Fragen zu beantworten. Eine Reihe von Laborergebnissen (siehe unten) wird eingeholt.

Ein Test (Mini-Mental-Test) wird durchgeführt, um die kognitiven Funktionen des Patienten zu bewerten. Unsere Patienten sind nüchtern.

I. PROTOKOLLGRUPPE

Präinduktion Nach dem Einlegen eines intravenösen Katheters erhalten alle Patienten eine Prämedikation (Midazolam (Dormicum®) 1-2 mg iv) und ein arterieller Katheter wird unter örtlicher Betäubung eingeführt. Der thorakale Epiduralkatheter wird in linker Seitenlage (Zwischenwirbelraum Th 7-8 oder Th 9-10 für Operationen im unteren Darmbereich) eingeführt und der Test mit 3 ml 2% Lidocain (Xylocaine®) durchgeführt.

Es werden LiDCO Rapid® (Hämodynamik), unilaterale INVOS® (Hirngewebeoxygenierung) und unilaterale BIS® (Anästhesietiefe) Monitore eingesetzt. Bei vorbestehender Karotisstenose wird der INVOS® Sensor auf der ipsilateralen Seite appliziert. Bei vorbestehender zerebraler Pathologie wird der INVOS®-Sensor auf der kontralateralen Seite angebracht. Basislinienwerte des nominalen Schlaganfallindex (SI), des Herzindex (CI), des BIS-Werts, des mittleren arteriellen Drucks (MAP) und der regionalen Gewebesauerstoffsättigung (rSO2) werden aufgezeichnet. Das basale rSO2 wird vor der Präoxygenierung aufgezeichnet.

1. Da die Patienten nüchtern sind, werden vor der Induktion 250 ml einer ausgewogenen kristalloiden Lösung verabreicht. Dazu gehören Antibiotika-Lösungsmittel und andere intravenöse Therapien vor der Induktion.

Induktion:

• Die Anästhesie wird mit langsamen Infusionen von Fentanyl (Fentanyl®) (3-5 mcg/kg) oder Sufentanyl (Sufenta®) (0,3-0,5 mcg/kg) begonnen, gefolgt von entweder Propofol (Propofol®) (1-2 mg /kg) oder Etomidat (Etomidat®) (0,2mg/kg), Rocuronium (Esmeron®) (0,6mg/kg).
• Intubation, Magensonde, Urinkatheter, ggf. zentralvenöser Zugang.

Anästhesiepflege

• Sevofluran (Sevorane®) in Sauerstoff/Luft-Gemisch, Titration des volatilen Anästhetikums (siehe unten)
• Bolus (langsam in 5 Minuten) von 10-15 ml Levobupivacain (Chirocaine®) 0,25 % epidural, mit Supplementierung von Sufentanyl (Sufenta®) 15 mcg.
• Eine Epiduralblockade gilt als effizient, wenn während der Operation keine zusätzliche Analgesie erforderlich ist (Analgesiestufe Th1-L2). Sollte die Blockade unwirksam sein, wird der Patient von der weiteren Untersuchung ausgeschlossen. 1–2 Stunden nach der epiduralen Bolusgabe des Lokalanästhetikums wird mit der Infusion der PCEA-Analgesiemischung (Patient Controlled Epidural Analgesia) (0,125 % Levobupivacain (Chirocaine®) 200 ml, Morphin 4 mg, Clonidin (Catapressan®) 0,075 mg) begonnen. Hypotonie aufgrund einer Sympathikusblockade wird mit 250 ml Kolloiden und einer Phenylephrin-Infusion behandelt.
• Überwachung der Muskelentspannung und Ergänzung mit Rocuronium (Esmeron®) (10-20 mg), falls erforderlich. Alle Patienten erhalten während der Operation ein Antiemetikum (Granisetron (Kytril®) 1 mg).
• Die Lungen werden mit einem Tidalvolumen von ≥ 8 ml/kg idealem Körpergewicht ca. 10 Mal pro Minute beatmet.

• Nach Einleitung der Anästhesie werden wir die MAP-Veränderungen und die relativen Beiträge dazu bewerten von:

  • Übermäßige Narkosetiefe (BIS außerhalb des Bereichs von 40-55)
  • Schlagvolumen und Herzfrequenz
  • Flüssigkeitsstatus (siehe unten) Es werden geeignete Maßnahmen ergriffen.

Intraoperativ:

Das Ziel aller unten beschriebenen Maßnahmen besteht darin, CI, MAP und SI innerhalb von 80 % der Ausgangswerte zu halten.

1. Die Anästhesie wird angepasst, um BIS 40-55 aufrechtzuerhalten

1. Zum Zeitpunkt des epiduralen Bolus des Lokalanästhetikums wird mit einer Infusion von Phenylephrin 0,01 % 10-20 ml/h begonnen.
2. Wartungsflüssigkeiten 2-3 ml/kg/h Hartmann-Lösung. Der Blutverlust wird durch Kolloide/rote Blutkörperchen ersetzt. Bei SVV (Stroke Volume Variation) > 10 % und SI und CI > 10 % unter dem Ausgangswert wird eine Flüssigkeitsprovokation wie folgt durchgeführt: ca. 3 ml/kg Kolloid über maximal 5 Minuten. Die Antwort wird überwacht. (Bei Herzrhythmusstörungen kann SVV nicht verwendet werden. Jeder klinische Hinweis auf Hypovolämie wird mit der oben beschriebenen Flüssigkeitsprovokation und der Reaktion in SI getestet.)

1. Wenn es einen Abfall des SVV und einen Anstieg des SI von > 10 % gibt und der SVV % immer noch > 10 %, wird eine zweite Flüssigkeitsprovokation durchgeführt.
2. Wenn es nach Flüssigkeitsprovokation zu einer Verringerung der SVV kommt, aber zu einer Erhöhung des nSI

3. Jede Bradykardie (Herzfrequenz

   2. Ein Abfall des rSO2 ohne Abfall des nCI oder Blutverlust – die Beatmung wird so eingestellt, dass der PaCO2 im hohen Normalbereich (5-5,5 kPa) gehalten wird.

   Die Blutgasanalyse wird in 1-Stunden-Intervallen durchgeführt. 3. rSO2-Abfall mit Blutverlust – Hämoglobinspiegel wird kontrolliert, bei Unterschreitung der vereinbarten Werte (siehe 4) – Blut wird verabreicht.

   4. Hämoglobin wird über 80 g/l gehalten. Ein Abfall des Hämoglobins wird mit Bluttransfusionen bewältigt (siehe auch 3). Sollte das KI immer noch mehr als 10 % unter dem Ausgangswert liegen, können Flüssigkeiten oder Inotropika (z. Dobutamin) verabreicht (siehe 1b).

   5. Die Temperatur wird im Bereich zwischen 36 und 37 °C gehalten.

   Analgesie:

   • Epidural, wie oben beschrieben

   Betriebsende:

   Aufhebung der Muskelblockade mit Sugammadex (Bridion®) 2–4 mg/kg.

   Postoperativ:

   Die Patienten werden zur postoperativen Genesung und danach in Abteilungen für Bauchchirurgie (High Dependency Units, HDUs) verlegt. Danach werden die Patienten auf die Station verlegt. Zusätzliche Daten werden in der HDU und auf der Station sowohl für die Protokoll- als auch für die Kontrollgruppe erhoben – siehe unten.

   II. KONTROLLGRUPPE

   Präinduktion – wie in der Protokollgruppe

   Verblindete Überwachung LiDCO-, INVOS- und BIS-Monitore werden wie in der Protokollgruppe angeschlossen, aber der behandelnde Anästhesist wird für die Messungen verblindet.

   Induktion:

   -wie in der Protokollgruppe

   Flüssigkeiten 2 ml/kg/h ausgewogene Flüssigkeiten + Flüssigkeitsverlustersatz

   Anästhesiepflege

   • Sevofluran (Sevorane®) (MAC-minimale alveoläre Konzentration = 1) in Luft/Sauerstoff-Gemisch (FiO2 0,40).

   • Bolus (5 min) von 10-15 ml Levobupivacain (Chirocaine®) 0,25 % epidural, mit Supplementierung von Sufentanyl (Sufenta®) 15 mcg. Eine Epiduralblockade gilt als effizient, wenn während der Operation keine zusätzliche Analgesie erforderlich ist (Analgesiestufe Th1-L2). Sollte die Blockade unwirksam sein, wird der Patient von der weiteren Untersuchung ausgeschlossen. 1–2 Stunden nach dem epiduralen Bolus des Lokalanästhetikums wird mit der kontinuierlichen Infusion einer PCEA-Mischung (0,125 % Levobupivacain (Chirocaine®) 200 ml, Morphin 4 mg, Clonidin (Catapressan®) 0,075 mg) begonnen.

   • Hypotonie aufgrund einer Sympathikusblockade wird mit 250 ml Kolloiden und einer Phenylephrin-Infusion behandelt.
   • Überwachung der Muskelentspannung und Ergänzung mit Vecuronium (Norcuron®) (2-4 mg) oder Rocuronium (Esmeron®) (10-20 mg), falls erforderlich. Alle Patienten erhalten während der Operation ein Antiemetikum (Granisetron (Kytril®) 1 mg).

   Betriebsende:

   Muskelblockumkehr mit Sugammadex (Bridion®) (2-4 mg/kg).

   Postoperativ:

   Die Patienten werden zur postoperativen Genesung und danach zu HDUs für Bauchchirurgie verlegt. Anschließend werden die Patienten auf die Station verlegt. Zusätzliche Daten werden in der HDU und auf der Station sowohl für die Protokoll- als auch für die Kontrollgruppe erhoben – siehe unten.

   III. DATENERFASSUNG

   Folgende Werte erfassen wir:

   Intraoperativ:

   1. BIS-Wert 2. INVOS-Wert 3. CI, SV, MAP, PPV, SVV, HRV von LiDCORapid 4. Operationsdauer 5. Blutverlust und Flüssigkeitsgabe, Transfusion 6. Temperatur stündlich 7. Hämoglobin, Glukose, Laktat, PaCO2 Ebenen stündlich

   Labor:

   Einen Tag vor der Operation, unmittelbar nach der Operation und dann jeden Tag für die Dauer des Aufenthalts:

   Blutbild, Na, K, Cl, Ca, Mg, Glukose, Kreatinin, Harnsäure, AST, ALT, Gamma-GT, LDH, Bilirubin, Hämostase, Troponin, arterielle Blutgase (sofern der Patient einen arteriellen Zugang hat), Laktat, CRP, PCT

   Postoperativ:

   - Dauer des Aufenthalts

   - Dauer des Aufenthalts in HDU

   - Wiederzulassungen an der HDU

   - Aufnahme auf der Intensivstation

   - Wundheilung (ja/nein)

   - Reoperationen

   - 30-Tage-Sterblichkeit

   - Komplikationen (Sepsis, Lungenentzündung, akute Atemwegsinfektion, Pleuraerguss, Myokardinfarkt, Lungenembolie, Schlaganfall, intraabdominelle Infektion, Harnwegsinfektion…)

   - Kognitiver Funktionstest 1 Woche nach der Operation

   Täglich auch:

   • Körpertemperatur
   • KARTE
   • HR
   • SpO2
   • Diurese (solange der Patient einen Blasenkatheter trägt)

   POWER-ANALYSE Unter Verwendung des Wilcox-Tests werden für einen 2-tägigen Unterschied in der Aufenthaltsdauer mit einer Power von 0,8 und einem Signifikanzniveau von 0,05 16 Patienten in jeder Gruppe benötigt, um einen 1-tägigen Unterschied in der LOS zu zeigen, werden 63 Patienten in jeder Gruppe benötigt . Die Berechnungen basieren auf einer kleinen Pilotstudie.