Wyniki leczenia chirurgicznego i monitorowanie multimodalne — SOMM (SOMM)

Każdy pacjent zostanie odwiedzony przez członka naszego zespołu na dzień przed operacją w celu uzyskania świadomej zgody i udzielenia odpowiedzi na wszelkie pytania. Wymagany będzie zestaw wyników badań laboratoryjnych (patrz poniżej).

Przeprowadzony zostanie test (Mini Mental test) oceniający funkcje poznawcze pacjentów. Nasi pacjenci są na czczo.

I. GRUPA PROTOKÓŁ

Preindukcja Po wprowadzeniu cewnika dożylnego wszyscy pacjenci otrzymają premedykację (midazolam (Dormicum®) 1-2mg iv) oraz cewnik dotętniczy w znieczuleniu miejscowym. Cewnik zewnątrzoponowy klatki piersiowej zostanie wprowadzony w pozycji leżącej na lewym boku (przestrzeń międzykręgowa Th 7-8 lub Th 9-10 w przypadku operacji jelita cienkiego) i zostanie przeprowadzony test z 3 ml 2% lidokainy (Xylocaine®).

Zastosowane zostaną monitory LiDCO Rapid® (hemodynamika), jednostronny INVOS® (dotlenienie tkanki mózgowej) oraz jednostronny BIS® (głębokość znieczulenia). W przypadku istniejącego wcześniej zwężenia tętnicy szyjnej, czujnik INVOS® zostanie zastosowany po stronie ipsilateralnej. W przypadku istniejącej wcześniej patologii mózgu, czujnik INVOS® zostanie umieszczony po przeciwnej stronie. Zarejestrowane zostaną podstawowe wartości nominalnego wskaźnika udaru mózgu (SI), wskaźnika sercowego (CI), wartości BIS, średniego ciśnienia tętniczego (MAP) i regionalnego nasycenia tlenem tkanek (rSO2). Podstawowy rSO2 zostanie zarejestrowany przed preoksygenacją.

1. Ponieważ pacjenci są na czczo, przed indukcją zostanie podane 250 ml zbilansowanego roztworu krystaloidów. Będą to antybiotyki, rozpuszczalniki i inne środki dożylne stosowane przed indukcją.

Wprowadzenie:

• Znieczulenie rozpocznie się od powolnych wlewów fentanylu (Fentanyl®) (3-5mcg/kg) lub sufentanylu (Sufenta®) (0,3-0,5mcg/kg), a następnie propofolu (Propofol®) (1-2mg /kg) lub etomidatu (Etomidate®) (0,2mg/kg), rokuronium (Esmeron®) (0,6mg/kg).
• Intubacja, sonda nosowo-żołądkowa, cewnik moczowy, w razie potrzeby cewnik centralny.

Podtrzymanie znieczulenia

• Sewofluran (Sevorane®) w mieszaninie tlen/powietrze, miareczkowanie anestetyku wziewnego (patrz poniżej)
• Bolus (powoli w ciągu 5 minut) 10-15 ml lewobupiwakainy (Chirocaine®) 0,25% zewnątrzoponowo, z suplementacją sufentanylu (Sufenta®) 15 mcg.
• Blokada zewnątrzoponowa zostanie uznana za skuteczną, jeśli podczas zabiegu nie będzie potrzebna dodatkowa analgezja (poziom analgezji Th1-L2). W przypadku nieskuteczności blokady pacjent zostanie wykluczony z dalszych badań. 1-2 godziny po bolusie zewnątrzoponowym środka znieczulającego miejscowo rozpocznie się infuzja mieszaniny przeciwbólowej PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia) (0,125% lewobupiwakainy (Chirocaine®) 200 ml, 4 mg morfiny, klonidyny (Catapressan®) 0,075 mg). Niedociśnienie spowodowane blokadą układu współczulnego leczy się 250 ml koloidów i wlewem fenylefryny.
• Monitorowanie zwiotczenia mięśni i suplementacja rokuronium (Esmeron®) (10-20 mg) w razie potrzeby. Podczas operacji wszyscy pacjenci otrzymają środek przeciwwymiotny (granisetron (Kytril®) 1 mg).
• Płuca będą wentylowane objętością oddechową ≥8 ml/kg idealnej masy ciała z częstotliwością około 10 razy na minutę.

• Po indukcji znieczulenia ocenimy zmiany MAP i względny udział w nich:

  • Nadmierna głębokość znieczulenia (BIS poza zakresem 40-55)
  • Objętość wyrzutowa i tętno
  • Stan płynu (patrz poniżej) Zostaną podjęte odpowiednie środki.

Śródoperacyjnie:

Celem wszystkich opisanych poniżej działań jest utrzymanie CI, MAP i SI w granicach 80% wartości wyjściowych.

1. Znieczulenie zostanie dostosowane do utrzymania BIS 40-55

1. W momencie podania zewnątrzoponowego bolusa środka znieczulającego miejscowo zostanie uruchomiony wlew fenylefryny 0,01% 10-20ml/h.
2. Płyny konserwacyjne 2-3ml/kg/h roztworu Hartmanna. Utrata krwi zostanie zastąpiona koloidami/czerwonymi krwinkami. W przypadku SVV (zmienność objętości wyrzutowej) >10% oraz SI i CI >10% poniżej wartości początkowej, prowokacja płynowa zostanie przeprowadzona w następujący sposób: około 3 ml/kg koloidu przez maksymalnie 5 minut. Odpowiedź będzie monitorowana. (W przypadku zaburzeń rytmu serca nie można stosować SVV. Każde kliniczne wskazanie hipowolemii zostanie przetestowane przy użyciu opisanej powyżej prowokacji płynami i odpowiedzi w SI.)

1. Jeśli nastąpi spadek SVV i wzrost SI o >10%, a SVV% nadal >10%, zostanie przeprowadzona druga prowokacja płynowa.
2. Jeśli występuje zmniejszenie SVV po prowokacji płynami, ale wzrost nSI

3. Jakakolwiek bradykardia (tętno

   2. Spadek rSO2 przy braku spadku nCI lub utraty krwi - wentylacja zostanie dostosowana tak, aby PaCO2 było utrzymywane w górnym zakresie normy (5-5,5kPa).

   Gazometria krwi będzie wykonywana co 1 godzinę. 3. Spadek rSO2 z utratą krwi – zostanie sprawdzony poziom hemoglobiny, jeśli poniżej uzgodnionych wartości (patrz 4) – zostanie podana krew.

   4. Hemoglobina będzie utrzymywana na poziomie powyżej 80 g/L. Spadek poziomu hemoglobiny zostanie zniwelowany transfuzją krwi (patrz także 3). Jeśli CI będzie nadal o ponad 10% poniżej wartości wyjściowej, należy podać płyny lub leki inotropowe (np. dobutamina) zostanie podana (patrz 1b).

   5. Temperatura będzie utrzymywana w zakresie od 36 do 37°C.

   Znieczulenie:

   • Zewnątrzoponowo, jak opisano powyżej

   Koniec operacji:

   Odwrócenie bloku mięśniowego za pomocą sugammadeksu (Bridion®) 2-4 mg/kg.

   Pooperacyjnie:

   Pacjenci zostaną przeniesieni na oddział rekonwalescencji pooperacyjnej, a następnie na oddziały chirurgii jamy brzusznej o wysokim stopniu zależności (HDU). Następnie pacjenci będą kierowani na oddział. Dodatkowe dane będą zbierane w HDU i na oddziale zarówno dla protokołu, jak i grupy kontrolnej - patrz poniżej.

   II. GRUPA KONTROLNA

   Preindukcja -jak w grupie protokołów

   Zaślepione monitorowanie Monitory LiDCO, INVOS i BIS będą podłączone jak w grupie protokołów, ale prowadzący anestezjolog będzie zaślepiony na pomiary.

   Wprowadzenie:

   -jak w grupie protokołów

   Płyny 2 ml/kg/h zbilansowanych płynów + uzupełnianie utraconych płynów

   Podtrzymanie znieczulenia

   • Sewofluran (Sevorane®) (MAC-minimalne stężenie pęcherzykowe = 1) w mieszaninie powietrze/tlen (FiO2 0,40).

   • Bolus (5 min) 10-15 ml lewobupiwakainy (Chirocaine®) 0,25% zewnątrzoponowo, z suplementacją sufentanylu (Sufenta®) 15 mcg. Blokada zewnątrzoponowa zostanie uznana za skuteczną, jeśli podczas operacji nie będzie potrzebna dodatkowa analgezja (poziom analgezji Th1-L2). W przypadku nieskuteczności blokady pacjent zostanie wykluczony z dalszych badań. 1-2 godziny po znieczuleniu miejscowym bolusem zewnątrzoponowym rozpocznie się ciągły wlew mieszaniny PCEA (0,125% lewobupiwakainy (Chirocaine®) 200 ml, morfina 4 mg, klonidyna (Catapressan®) 0,075 mg).

   • Niedociśnienie spowodowane blokadą układu współczulnego leczy się 250 ml koloidów i wlewem fenylefryny.
   • Monitorowanie rozluźnienia mięśni i suplementacja wekuronium (Norcuron®) (2-4mg) lub rokuronium (Esmeron®) (10-20 mg) w razie potrzeby. Wszyscy pacjenci otrzymają środek przeciwwymiotny (granisetron (Kytril®) 1 mg) podczas operacji.

   Koniec operacji:

   Odwrócenie bloku mięśniowego za pomocą sugammadeksu (Bridion®) (2-4 mg/kg).

   Pooperacyjnie:

   Pacjenci zostaną przeniesieni na oddział rekonwalescencji pooperacyjnej, a następnie na oddział chirurgii jamy brzusznej HDU. Następnie pacjenci zostaną przeniesieni na oddział. Dodatkowe dane będą zbierane w HDU i na oddziale zarówno dla protokołu, jak i grupy kontrolnej - patrz poniżej.

   III. ZBIERANIE DANYCH

   Będziemy rejestrować następujące wartości:

   Śródoperacyjnie:

   1. Wartość BIS 2. Wartość INVOS 3. CI, SV, MAP, PPV, SVV, HRV z LiDCORapid 4. Czas trwania operacji 5. Utrata krwi i podanych płynów, transfuzja 6. Temperatura co godzinę 7. Hemoglobina, glukoza, mleczan, PaCO2 poziomy co godzinę

   Laboratorium:

   Dzień przed zabiegiem, bezpośrednio po zabiegu, a następnie każdego dnia przez cały pobyt:

   hemogram, Na, K, Cl, Ca, Mg, glukoza, kreatynina, kwas moczowy, AST, ALT, gamma-GT, LDH, bilirubina, hemostaza, troponina, gazometria krwi tętniczej (o ile pacjent ma linię tętniczą), mleczan, CRP, PCT

   Pooperacyjnie:

   - Długość pobytu

   - Długość pobytu w HDU

   - Ponowne przyjęcia do HDU

   - Przyjęcia na OIOM

   - Gojenie się ran (tak/nie)

   - Ponowne operacje

   - 30-dniowa śmiertelność

   - Powikłania (posocznica, zapalenie płuc, ostra infekcja dróg oddechowych, wysięk opłucnowy, zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna, udar, infekcja w obrębie jamy brzusznej, infekcja dróg moczowych…)

   - Test funkcji poznawczych 1 tydzień po operacji

   Codziennie również:

   • Temperatura ciała
   • MAPA
   • HR
   • SpO2
   • Diureza (tak długo, jak pacjent ma założony cewnik moczowy)

   ANALIZA MOCY Za pomocą testu Wilcoxa dla 2-dniowej różnicy w długości pobytu, o mocy 0,8 i poziomie istotności 0,05 potrzeba 16 pacjentów w każdej grupie, dla wykazania 1-dniowej różnicy w LOS potrzebnych jest 63 pacjentów w każdej grupie . Obliczenia oparte są na małym badaniu pilotażowym.