Kirurgisk utfall og multimodal overvåking - SOMM (SOMM)

Alle pasienter vil bli besøkt av et medlem av teamet vårt en dag før operasjonen for å søke informert samtykke og svare på eventuelle spørsmål. Et sett med laboratorieresultater (se nedenfor) vil bli søkt.

Det vil bli utført en test (Mini Mental test) for å evaluere pasientenes kognitive funksjoner. Pasientene våre faster.

I. PROTOKOLLGRUPPE

Pre-induksjon Etter innføring av et intravenøst ​​kateter vil alle pasienter få premedisinering (midazolam (Dormicum®) 1-2mg iv) og et arterielt kateter vil bli satt inn under lokalbedøvelse. Torakalt epiduralkateter vil bli satt inn i venstre lateral decubitusstilling (intervertebralt rom Th 7-8, eller Th 9-10 for lavtarmkirurgi) og test med 3 ml 2 % lidokain (Xylocaine®) vil bli utført.

LiDCO Rapid® (hemodynamikk), unilateral INVOS® (hjernevevsoksygenering) og unilateral BIS® (depth of anesthesia) monitorer vil bli brukt. Skulle det være eksisterende carotisstenose, vil INVOS®-sensoren påføres på den ipsilaterale siden. I tilfelle av eksisterende cerebral patologi, vil INVOS®-sensoren påføres den kontralaterale siden. Grunnlinjeverdier for nominell slagindeks (SI), hjerteindeks (CI), BIS-verdi, gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) og regional vevsoksygenmetning (rSO2) vil bli registrert. Basal rSO2 vil bli registrert før preoksygenering.

1. Siden pasientene faster, vil 250 ml balansert krystalloid løsning gis før induksjon. Disse vil inkludere antibiotikaløsningsmidler og annen intravenøs pre-induksjonsbehandling.

Induksjon:

• Anestesi vil bli påbegynt med langsomme infusjoner av fentanyl (Fentanyl®) (3-5mcg/kg) eller sufentanyl (Sufenta®) (0,3-0,5mcg/kg), etterfulgt av enten propofol (Propofol®) (1-2mg) /kg) eller etomidat (Etomidate®) (0,2mg/kg), rokuronium (Esmeron®) (0,6mg/kg).
• Intubasjon, nasogastrisk sonde, urinkateter, sentral venelinje ved behov.

Vedlikehold av anestesi

• Sevofluran (Sevorane®) i oksygen/luftblanding, titrering av flyktig anestesimiddel (se nedenfor)
• Bolus (sakte på 5 minutter) av 10-15 ml levobupivakain (Chirocaine®) 0,25 % epiduralt, med tilskudd av sufentanyl (Sufenta®) 15 mcg.
• Epiduralblokkering vil anses som effektiv dersom det ikke er nødvendig med supplerende analgesi under operasjonen (analgesinivå Th1-L2). Skulle blokkeringen være ineffektiv, vil pasienten bli ekskludert fra videre studier. 1-2 timer etter epidural bolus av lokalbedøvelse startes infusjon med PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia) analgesiblanding (0,125 % levobupivakain (Chirocaine®) 200 ml, morfin 4 mg, klonidin (Catapressan®) 0,075 mg. Hypotensjon på grunn av sympatisk blokkering vil bli behandlet med 250 ml kolloider og med en infusjon av fenylefrin.
• Muskelavspenningsovervåking og rokuronium (Esmeron®) (10-20 mg) tilskudd, om nødvendig. Alle pasienter vil få et antiemetikum (granisetron (Kytril®) 1 mg) under operasjonen.
• Lungene vil bli ventilert med et tidalvolum på ≥8ml/kg ideell kroppsvekt med omtrent 10 ganger per minutt.

• Etter induksjon av anestesi vil vi vurdere MAP-endringer og relative bidrag til det av:

  • For stor anestesidybde (BIS utenfor 40-55-området)
  • Slagvolum og hjertefrekvens
  • Væskestatus (se nedenfor) Det vil bli tatt egnede tiltak.

Intraoperativt:

Målet med alle handlingene beskrevet nedenfor er å opprettholde CI, MAP og SI innenfor 80 % av baseline-verdiene.

1. Anestesi vil bli justert for å opprettholde BIS 40-55

1. På tidspunktet for epidural bolus av lokalbedøvelse vil en infusjon av fenylefrin 0,01 % 10-20 ml/t startes.
2. Vedlikeholdsvæsker 2-3ml/kg/t av Hartmanns løsning. Tap av blod vil bli erstattet med kolloider/røde blodlegemer. Ved SVV (slagvolumvariasjon) >10 % og SI og CI >10 % under startverdien, vil en væskeutfordring utføres som følger: ca. 3ml/kg kolloid over maksimalt 5 minutter. Responsen vil bli overvåket. (Ved hjertearytmier kan SVV ikke brukes. Enhver klinisk indikasjon på hypovolemi vil bli testet ved å bruke den ovenfor beskrevne væskeutfordringen og responsen i SI.)

1. Hvis det er et fall i SVV og en økning i SI på >10% og SVV% fortsatt >10%, vil en andre væskeutfordring bli utført.
2. Hvis det er en reduksjon i SVV etter væskeutfordring, men økning i nSI

3. Eventuell bradykardi (puls

   2. Et fall i rSO2 ved fravær av et fall i nCI eller blodtap - ventilasjon vil bli justert slik at PaCO2 holdes i det høye normalområdet (5-5,5kPa).

   Blodgassanalyse vil bli utført med 1 times intervaller. 3. Et fall i rSO2 med blodtap - hemoglobinnivået vil bli kontrollert, hvis under avtalte verdier (se 4) - vil det bli administrert blod.

   4. Hemoglobin vil holdes over 80 g/L. Et fall i hemoglobin vil bli taklet med blodoverføring (se også 3). Skulle CI fortsatt være mer enn 10 % under baseline-verdien, væsker eller inotroper (f.eks. dobutamin) vil bli administrert (se 1b).

   5. Temperaturen vil holdes i området mellom 36 og 37°C.

   Analgesi:

   • Epiduralt, som beskrevet ovenfor

   Slutt på operasjonen:

   Muskelblokkreversering med sugammadex (Bridion®) 2-4 mg/kg.

   Postoperativt:

   Pasienter vil bli overført til postoperativ restitusjon og deretter til Abdominal Surgery high dependency units (HDUs). Pasientene vil deretter bli overført til avdelingen. Ytterligere data vil bli samlet inn i HDU og ved avdeling for begge, protokoll og kontrollgruppe - se nedenfor.

   II. KONTROLLGRUPPE

   Preinduksjon -som i protokollgruppe

   Blindet overvåking LiDCO-, INVOS- og BIS-monitorer vil bli tilkoblet som i protokollgruppen, men behandlende anestesilege vil bli blindet for målingene.

   Induksjon:

   -som i protokollgruppe

   Væsker 2 ml/kg/t balansert væske + væsketap erstatning

   Vedlikehold av anestesi

   • Sevofluran (Sevorane®) (MAC-minimal alveolær konsentrasjon=1) i luft/oksygenblanding (FiO2 0,40).

   • Bolus (5 min) med 10-15 ml levobupivakain (Chirocaine®) 0,25 % epiduralt, med tilskudd av sufentanyl (Sufenta®) 15 mcg. Epiduralblokkering vil anses som effektiv dersom det ikke er behov for supplerende analgesi under operasjonen (analgesinivå Th1-L2). Skulle blokkeringen være ineffektiv, vil pasienten bli ekskludert fra videre studier. 1-2 timer etter epidural bolus av lokalbedøvelse startes kontinuerlig infusjon av PCEA-blanding (0,125 % levobupivakain (Chirocaine®) 200 ml, morfin 4 mg, klonidin (Catapressan®) 0,075 mg).

   • Hypotensjon på grunn av sympatisk blokkering vil bli behandlet med 250 ml kolloider og med en infusjon av fenylefrin.
   • Overvåking av muskelavslapping og tilskudd av vekuronium (Norcuron®) (2-4 mg) eller rokuronium (Esmeron®) (10-20 mg), om nødvendig. Alle pasienter vil få et antiemetikum (granisetron (Kytril®) 1 mg) under operasjonen.

   Slutt på operasjonen:

   Muskelblokkreversering med sugammadex (Bridion®) (2-4 mg/kg).

   Postoperativt:

   Pasienter vil bli overført til postoperativ restitusjon og deretter til abdominalkirurgiske HDUer. Pasientene blir deretter overført til avdelingen. Ytterligere data vil bli samlet inn i HDU og ved avdeling for begge, protokoll og kontrollgruppe - se nedenfor.

   III. DATAINNSAMLING

   Vi vil registrere følgende verdier:

   Intraoperativt:

   1. BIS-verdi 2. INVOS-verdi 3. CI, SV, MAP, PPV, SVV, HRV fra LiDCORapid 4. Varighet av operasjonen 5. Blodtap og væske gitt, transfusjon 6. Temperatur hver time 7. Hemoglobin, glukose, laktat, PaCO2 nivåer hver time

   Laboratorium:

   En dag før operasjonen, rett etter operasjonen og deretter hver dag under hele oppholdet:

   Hemogram, Na, K, Cl, Ca, Mg, Glukose, kreatinin, urinsyre, AST, ALT, gamma-GT, LDH, bilirubin, hemostase, troponin, arterielle blodgasser (så lenge pasienten har en arteriell linje), laktat, CRP, PCT

   Postoperativt:

   - Lengden på oppholdet

   - Lengde på opphold i HDU

   - Gjenopptak til HDU

   - Innleggelser på intensivavdelingen

   - Sårheling (ja/nei)

   - Re-operasjoner

   - 30 dagers dødelighet

   - Komplikasjoner (sepsis, lungebetennelse, akutt luftveisinfeksjon, pleural effusjon, hjerteinfarkt, lungeemboli, hjerneslag, intraabdominal infeksjon, urinveisinfeksjon...)

   - Kognitiv funksjonstest 1 uke etter operasjon

   Daglig også:

   • Kroppstemperatur
   • KART
   • HR
   • SpO2
   • Diurese (så lenge pasienten har urinkateter)

   POWER ANALYSE Ved bruk av Wilcox test, for 2 dagers forskjell i liggetid, med effekt 0,8 og signifikansnivå 0,05 trengs 16 pasienter i hver gruppe, for å vise 1 dags forskjell i LOS, trengs 63 pasienter i hver gruppe . Beregningene er basert på en liten pilotstudie.