Chirurgický výsledek a multimodální monitorování - SOMM (SOMM)

Všechny pacienty navštíví člen našeho týmu den před operací za účelem získání informovaného souhlasu a zodpovězení případných otázek. Bude požadován soubor laboratorních výsledků (viz níže).

Pro vyhodnocení kognitivních funkcí pacientů bude proveden test (Mini Mental test). Naši pacienti jsou nalačno.

I. PROTOKOLOVÁ SKUPINA

Preindukce Po zavedení intravenózního katétru dostanou všichni pacienti premedikaci (midazolam (Dormicum®) 1-2 mg iv) a v lokální anestezii jim bude zaveden arteriální katétr. Hrudní epidurální katétr se zavede do levé laterální polohy dekubitu (meziobratlový prostor Th 7-8, nebo Th 9-10 u operace dolního střeva) a provede se test s 3 ml 2% lidokainu (Xylocaine®).

Budou aplikovány monitory LiDCO Rapid® (hemodynamika), jednostranné INVOS® (okysličení mozkové tkáně) a jednostranné BIS® (hloubka anestezie). Pokud již existuje stenóza karotidy, senzor INVOS® bude aplikován na ipsilaterální stranu. V případě již existující cerebrální patologie bude senzor INVOS® aplikován na kontralaterální stranu. Budou zaznamenávány výchozí hodnoty nominálního iktového indexu (SI), srdečního indexu (CI), hodnoty BIS, středního arteriálního tlaku (MAP) a regionální tkáňové saturace kyslíkem (rSO2). Bazální rSO2 bude zaznamenán před preoxygenací.

1. Vzhledem k tomu, že pacienti jsou nalačno, bude podáno preindukci 250 ml vyváženého krystaloidního roztoku. Ty budou zahrnovat antibiotika, rozpouštědla a další preindukční intravenózní terapii.

Indukce:

• Anestezie bude zahájena pomocí pomalých infuzí fentanylu (Fentanyl®) (3-5 mcg/kg) nebo sufentanylu (Sufenta®) (0,3-0,5 mcg/kg), po kterých následuje buď propofol (Propofol®) (1-2 mg /kg) nebo etomidát (Etomidate®) (0,2 mg/kg), rokuronium (Esmeron®) (0,6 mg/kg).
• Intubace, nazogastrická sonda, močový katétr, centrální žilní vedení v případě potřeby.

Udržování anestezie

• Sevofluran (Sevorane®) ve směsi kyslík/vzduch, titrace těkavého anestetika (viz níže)
• Bolus (pomalu za 5 minut) 10-15 ml levobupivakainu (Chirocaine®) 0,25 % epidurálně, se suplementací sufentanylu (Sufenta®) 15 mcg.
• Epidurální blokáda bude považována za účinnou, pokud během operace není potřeba žádná doplňková analgezie (úroveň analgezie Th1-L2). Pokud by blok byl neúčinný, bude pacient vyloučen z další studie. 1-2 hodiny po epidurálním bolusu lokálního anestetika bude zahájena infuze směsi analgetik PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia) (0,125% levobupivakain (Chirocaine®) 200 ml, morfin 4 mg, klonidin (Catapressan®) 0,075 mg). Hypotenze v důsledku blokády sympatiku bude léčena 250 ml koloidů a infuzí fenylefrinu.
• Monitorování svalové relaxace a v případě potřeby suplementace rokuronia (Esmeron®) (10-20 mg). Všichni pacienti dostanou během operace antiemetikum (granisetron (Kytril®) 1 mg).
• Plíce budou ventilovány dechovým objemem ≥8 ml/kg ideální tělesné hmotnosti přibližně 10krát za minutu.

• Po navození anestezie posoudíme změny MAP a relativní přínosy:

  • Nadměrná hloubka anestezie (BIS mimo rozsah 40-55)
  • Zdvihový objem a tepová frekvence
  • Stav kapaliny (viz níže) Budou přijata příslušná opatření.

Intraoperačně:

Cílem všech níže popsaných akcí je udržet CI, MAP a SI v rozmezí 80 % výchozích hodnot.

1. Anestezie bude upravena tak, aby byla zachována BIS 40-55

1. V době epidurálního bolusu lokálního anestetika bude zahájena infuze fenylefrinu 0,01% 10-20ml/h.
2. Udržovací tekutiny 2-3ml/kg/h Hartmannova roztoku. Ztráta krve bude nahrazena koloidy/červenými krvinkami. V případě SVV (kolísání zdvihového objemu) > 10 % a SI a CI > 10 % pod počáteční hodnotou, bude tekutinová výzva provedena následovně: přibližně 3 ml/kg koloidu po dobu maximálně 5 minut. Odezva bude sledována. (V případě srdečních arytmií nelze SVV použít. Jakákoli klinická známka hypovolémie bude testována pomocí výše popsaného testu tekutin a odpovědi v SI.)

1. Pokud dojde k poklesu SVV a zvýšení SI > 10 % a SVV % stále > 10 %, provede se druhá tekutinová provokace.
2. Pokud dojde ke snížení SVV po výzvě tekutinami, ale ke zvýšení nSI

3. Jakákoli bradykardie (srdeční frekvence

   2. Pokles rSO2 při absenci poklesu nCI nebo krevních ztrát – ventilace bude upravena tak, aby PaCO2 bylo udržováno ve vysokém normálním rozmezí (5-5,5 kPa).

   Analýza krevních plynů bude prováděna v 1h intervalech. 3. Pokles rSO2 se ztrátou krve - bude zkontrolována hladina hemoglobinu, pokud pod dohodnuté hodnoty (viz 4) - bude podána krev.

   4. Hemoglobin bude udržován nad 80 g/l. Pokles hemoglobinu se vyrovná krevní transfuzí (viz také 3). Pokud je CI stále více než 10 % pod základní hodnotou, tekutiny nebo inotropy (např. bude podán dobutamin) (viz 1b).

   5. Teplota se bude udržovat v rozmezí 36 až 37°C.

   Analgezie:

   • Epidurálně, jak je popsáno výše

   Konec provozu:

   Reverze svalového bloku sugammadexem (Bridion®) 2-4 mg/kg.

   Pooperačně:

   Pacienti budou převedeni na pooperační zotavení a poté na jednotky s vysokou závislostí břišní chirurgie (HDU). Pacienti budou následně převezeni na oddělení. Další údaje budou shromažďovány v HDU a na oddělení pro protokolovou i kontrolní skupinu - viz níže.

   II. KONTROLNÍ SKUPINA

   Preindukce -jako ve skupině protokolů

   Zaslepené monitorování Monitory LiDCO, INVOS a BIS budou zapojeny jako v protokolární skupině, ale ošetřující anesteziolog bude k měření zaslepen.

   Indukce:

   -jako ve skupině protokolů

   Tekutiny 2 ml/kg/h vyvážených tekutin + náhrada ztráty tekutin

   Udržování anestezie

   • Sevofluran (Sevorane®) (MAC-minimální alveolární koncentrace=1) ve směsi vzduch/kyslík (FiO2 0,40).

   • Bolus (5 min) 10-15 ml levobupivakainu (Chirocaine®) 0,25 % epidurálně, se suplementací sufentanylu (Sufenta®) 15 mcg. Epidurální blokáda bude považována za účinnou, pokud během operace není potřeba žádná doplňková analgezie (úroveň analgezie Th1-L2). Pokud by blok byl neúčinný, bude pacient vyloučen z další studie. 1-2 hodiny po epidurálním bolusu lokálního anestetika bude zahájena kontinuální infuze směsi PCEA (0,125% levobupivakain (Chirocaine®) 200 ml, morfin 4 mg, klonidin (Catapressan®) 0,075 mg).

   • Hypotenze v důsledku blokády sympatiku bude léčena 250 ml koloidů a infuzí fenylefrinu.
   • Monitorování svalové relaxace a v případě potřeby doplnění vekuronia (Norcuron®) (2-4 mg) nebo rokuronia (Esmeron®) (10-20 mg). Všichni pacienti dostanou během operace antiemetikum (granisetron (Kytril®) 1 mg).

   Konec provozu:

   Reverze svalového bloku pomocí sugammadexu (Bridion®) (2-4 mg/kg).

   Pooperačně:

   Pacienti budou převedeni na pooperační rekonvalescenci a poté na HDU abdominální chirurgie. Poté budou pacienti převezeni na oddělení. Další údaje budou shromažďovány v HDU a na oddělení pro protokolovou i kontrolní skupinu - viz níže.

   III. SBĚR DAT

   Budeme zaznamenávat následující hodnoty:

   Intraoperačně:

   1. Hodnota BIS 2. Hodnota INVOS 3. CI, SV, MAP, PPV, SVV, HRV z LiDCORapidu 4. Délka operace 5. Krevní ztráta a podané tekutiny, transfuze 6. Teplota každou hodinu 7. Hemoglobin, glukóza, laktát, PaCO2 úrovně za hodinu

   Laboratoř:

   Den před operací, bezprostředně po operaci a poté každý den po dobu pobytu:

   Hemogram, Na, K, Cl, Ca, Mg, Glukóza, kreatinin, kyselina močová, AST, ALT, gama-GT, LDH, bilirubin, hemostáza, troponin, arteriální krevní plyny (pokud má pacient arteriální linii), laktát, CRP, PCT

   Pooperačně:

   - Délka pobytu

   - Délka pobytu v HDU

   - Opětovné přijetí do HDU

   - Přijetí na JIP

   - hojení ran (ano/ne)

   - Opakované operace

   - 30denní úmrtnost

   - Komplikace (sepse, pneumonie, akutní respirační infekce, pleurální výpotek, infarkt myokardu, plicní embolie, cévní mozková příhoda, intraabdominální infekce, infekce močových cest…)

   - Test kognitivních funkcí 1 týden po operaci

   Denně také:

   • Tělesná teplota
   • MAPA
   • HR
   • SpO2
   • Diuréza (po dobu, kdy má pacient močový katétr)

   ANALÝZA VÝKONU Pomocí Wilcoxova testu je pro 2denní rozdíl v délce pobytu s výkonem 0,8 a hladinou významnosti 0,05 zapotřebí 16 pacientů v každé skupině, k prokázání jednodenního rozdílu v LOS je zapotřebí 63 pacientů v každé skupině . Výpočty jsou založeny na malé pilotní studii.