Kirurgisten tulosten ja multimodaalisen seurannan - SOMM (SOMM)

Ryhmämme jäsen vierailee kaikilla potilailla päivää ennen leikkausta saadakseen tietoisen suostumuksen ja vastatakseen kysymyksiin. Haetaan joukko laboratoriotuloksia (katso alla).

Potilaiden kognitiivisten toimintojen arvioimiseksi suoritetaan testi (Mini Mental testi). Potilaamme ovat paastonneet.

I. PROTOKOLLARYHMÄ

Esiinduktio Laskimonsisäisen katetrin asettamisen jälkeen kaikki potilaat saavat esilääkitystä (midatsolaamia (Dormicum®) 1-2 mg iv) ja valtimokatetri asetetaan paikallispuudutuksessa. Rintakehä epiduraalikatetri asetetaan vasempaan lateraaliseen decubitus-asentoon (nikamaväli Th 7-8 tai Th 9-10 alasuolen leikkausta varten) ja tehdään testi 3 ml:lla 2 % lidokaiinia (Xylocaine®).

Käytetään LiDCO Rapid® (hemodynamiikka), unilateral INVOS® (aivokudoksen hapetus) ja unilateraalinen BIS® (anestesian syvyys) monitoreja. Jos kaulavaltimon ahtauma on jo olemassa, INVOS®-anturi kiinnitetään ipsilateraaliselle puolelle. Jos aivopatologia on jo olemassa, INVOS®-anturi kiinnitetään vastakkaiselle puolelle. Nimellisen aivohalvausindeksin (SI), sydänindeksin (CI), BIS-arvon, keskimääräisen valtimopaineen (MAP) ja alueellisen kudosten happisaturaation (rSO2) perusarvot tallennetaan. Basaalinen rSO2 kirjataan ennen esihapetusta.

1. Koska potilaat ovat paastonneet, 250 ml tasapainotettua kristalloidiliuosta annetaan ennen induktiota. Niihin kuuluvat antibioottiliuottimet ja muu pre-induktiohoito suonensisäisesti.

Induktio:

• Anestesia aloitetaan fentanyylin (Fentanyl®) (3-5 mcg/kg) tai sufentanyylin (Sufenta®) (0,3-0,5 mcg/kg) hitaalla infuusiolla, jonka jälkeen annetaan joko propofolia (Propofol®) (1-2 mg) /kg) tai etomidaattia (Etomidate®) (0,2mg/kg), rokuroniumia (Esmeron®) (0,6mg/kg).
• Intubaatio, nenämahaletku, virtsakatetri, keskuslaskimolinja tarvittaessa.

Anestesian huolto

• Sevofluraani (Sevorane®) happi/ilma-seoksessa, haihtuvan anesteetin titraus (katso alla)
• Bolus (hitaasti 5 minuutissa) 10-15 ml levobupivakaiinia (Chirocaine®) 0,25 % epiduraalisesti, lisättynä sufentanyylillä (Sufenta®) 15 mcg.
• Epiduraalisalpausta pidetään tehokkaana, jos lisäkipulääkettä ei tarvita leikkauksen aikana (kipulääketaso Th1-L2). Jos esto on tehoton, potilas suljetaan pois jatkotutkimuksesta. 1-2 tuntia paikallispuudutteen epiduraaliboluksen jälkeen aloitetaan infuusio PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia) analgesiaseoksen (0,125 % levobupivakaiini (Chirocaine®) 200 ml, morfiini 4 mg, klonidiini (Catapressan®) 0,075 mg) kanssa. Sympaattisen tukoksen aiheuttamaa hypotensiota hoidetaan 250 ml:lla kolloideja ja fenyyliefriini-infuusiolla.
• Lihasten rentoutumisen seuranta ja rokuroniumia (Esmeron®) (10-20 mg) tarvittaessa. Kaikki potilaat saavat antiemeettiä (granisetroni (Kytril®) 1 mg) leikkauksen aikana.
• Keuhkot tuuletetaan hengityksen tilavuudella ≥ 8 ml/kg ihannepainosta noin 10 kertaa minuutissa.

• Anestesian induktion jälkeen arvioimme MAP-muutoksia ja suhteellisia vaikutuksia siihen:

  • Liiallinen anestesian syvyys (BIS alueen 40-55 ulkopuolella)
  • Iskun määrä ja syke
  • Nestetila (katso alla) Asianmukaiset toimenpiteet suoritetaan.

Intraoperatiivisesti:

Kaikkien alla kuvattujen toimien tavoitteena on pitää CI, MAP ja SI 80 %:n sisällä perusarvoista.

1. Anestesia säädetään säilyttämään BIS 40-55

1. Paikallispuudutuksen epiduraaliboluksen yhteydessä aloitetaan 0,01 % fenyyliefriinin infuusio 10-20 ml/h.
2. Huoltonesteet 2-3ml/kg/h Hartmannin liuosta. Veren menetys korvataan kolloideilla/punasoluilla. Jos SVV (Stroke Volume Variation) >10 % ja SI ja CI >10 % alle lähtöarvon, suoritetaan nestealtistus seuraavasti: noin 3 ml/kg kolloidia enintään 5 minuutin aikana. Vastausta seurataan. (Sydämen rytmihäiriöiden tapauksessa SVV:tä ei voi käyttää. Kaikki hypovolemian kliiniset indikaatiot testataan käyttämällä yllä kuvattua nestealtistusta ja vastetta SI:ssä.)

1. Jos SVV laskee ja SI nousee > 10 % ja SVV % edelleen > 10 %, suoritetaan toinen nestealtistus.
2. Jos SVV vähenee nestealtistuksen jälkeen, mutta nSI lisääntyy

3. Mikä tahansa bradykardia (syke

   2. rSO2:n lasku ilman nCI:n laskua tai verenhukkaa - ilmanvaihtoa säädetään niin, että PaCO2 pysyy korkealla normaalialueella (5-5,5kPa).

   Verikaasuanalyysi tehdään 1 tunnin välein. 3. RSO2:n lasku verenhukan kanssa - hemoglobiinitaso tarkistetaan, jos sovitut arvot alittavat (katso 4) - annetaan verta.

   4. Hemoglobiini pidetään yli 80 g/l. Hemoglobiinin lasku selviää verensiirrolla (katso myös 3). Jos CI on edelleen yli 10 % perusarvon alapuolella, nesteitä tai inotrooppeja (esim. dobutamiinia) annetaan (katso 1b).

   5. Lämpötila pidetään välillä 36-37°C.

   Analgesia:

   • Epiduraalisesti, kuten edellä on kuvattu

   Toiminnan loppu:

   Lihassalpauksen kumoaminen sugammadexilla (Bridion®) 2-4 mg/kg.

   Leikkauksen jälkeen:

   Potilaat siirretään leikkauksen jälkeiseen toipumiseen ja sen jälkeen vatsakirurgian korkean riippuvuuden yksiköihin (HDU). Tämän jälkeen potilaat siirretään osastolle. Lisätiedot kerätään HDU:ssa ja osastolla sekä protokolla- että kontrolliryhmästä - katso alla.

   II. OHJAUSRYHMÄ

   Esiinduktio -kuten protokollaryhmässä

   Sokkoutettu seuranta LiDCO-, INVOS- ja BIS-monitorit kytketään kuten protokollaryhmässä, mutta hoitava anestesiologi sokeutuu mittauksiin.

   Induktio:

   -kuten protokollaryhmässä

   Nesteet 2 ml/kg/h tasapainotettuja nesteitä + nestehäviön korvaus

   Anestesian huolto

   • Sevofluraani (Sevorane®) (MAC-minimi alveolaarinen pitoisuus = 1) ilma/happi-seoksessa (FiO2 0,40).

   • Bolus (5 min) 10-15 ml levobupivakaiinia (Chirocaine®) 0,25 % epiduraalisesti, lisättynä sufentanyylillä (Sufenta®) 15 mcg. Epiduraalisalpausta pidetään tehokkaana, jos lisäkipulääkettä ei tarvita leikkauksen aikana (kipulääketaso Th1-L2). Jos esto on tehoton, potilas suljetaan pois jatkotutkimuksesta. 1-2 tuntia paikallispuudutuksen epiduraaliboluksen jälkeen aloitetaan jatkuva PCEA-seoksen (0,125 % levobupivakaiini (Chirocaine®) 200 ml, morfiini 4 mg, klonidiini (Catapressan®) 0,075 mg) infuusio.

   • Sympaattisen tukoksen aiheuttamaa hypotensiota hoidetaan 250 ml:lla kolloideja ja fenyyliefriini-infuusiolla.
   • Lihasrelaksaation seuranta ja vekuroni (Norcuron®) (2-4mg) tai rokuroniumi (Esmeron®) (10-20mg) -lisähoito tarvittaessa. Kaikki potilaat saavat antiemeettistä (granisetroni (Kytril®) 1 mg) leikkauksen aikana.

   Toiminnan loppu:

   Lihassalpauksen kumoaminen sugammadexilla (Bridion®) (2-4 mg/kg).

   Leikkauksen jälkeen:

   Potilaat siirretään leikkauksen jälkeiseen toipumiseen ja sen jälkeen vatsakirurgian hoitoon. Tämän jälkeen potilaat siirretään osastolle. Lisätiedot kerätään HDU:ssa ja osastolla sekä protokolla- että kontrolliryhmästä - katso alla.

   III. TIEDONKERUU

   Tallennamme seuraavat arvot:

   Intraoperatiivisesti:

   1. BIS-arvo 2. INVOS-arvo 3. CI, SV, MAP, PPV, SVV, HRV LiDCORapidilta 4. Leikkauksen kesto 5. Verenmenetys ja nesteet, verensiirto 6. Lämpötila tunneittain 7. Hemoglobiini, glukoosi, laktaatti, PaCO2 tasot tunneittain

   Laboratorio:

   Päivä ennen leikkausta, välittömästi leikkauksen jälkeen ja sen jälkeen joka päivä oleskelun ajan:

   Hemogrammi, Na, K, Cl, Ca, Mg, Glukoosi, kreatiniini, virtsahappo, ASAT, ALT, gamma-GT, LDH, bilirubiini, hemostaasi, troponiini, valtimoveren kaasut (niin kauan kuin potilaalla on valtimotie), laktaatti, CRP, PCT

   Leikkauksen jälkeen:

   - Oleskelun kesto

   - Oleskelun kesto HDU:ssa

   - Uudelleenpääsy HDU:hun

   - Pääsy teho-osastolle

   - Haavan paraneminen (kyllä/ei)

   - Uudelleentoimenpiteet

   - 30 päivän kuolleisuus

   - Komplikaatiot (sepsis, keuhkokuume, akuutti hengitystieinfektio, pleuraeffuusio, sydäninfarkti, keuhkoembolia, aivohalvaus, vatsansisäinen infektio, virtsatietulehdus…)

   - Kognitiivinen toimintatesti 1 viikko leikkauksen jälkeen

   Päivittäin myös:

   • Ruumiinlämpö
   • KARTTA
   • HR
   • SpO2
   • Diureesi (niin kauan kuin potilaalla on virtsakatetri)

   TEHOANALYYSI Wilcox-testillä, 2 vuorokauden erolle oleskelun kestoissa, teholla 0,8 ja merkitsevyystasolla 0,05 Jokaisessa ryhmässä tarvitaan 16 potilasta, 1 päivän eron osoittamiseen LOS:ssa tarvitaan 63 potilasta kussakin ryhmässä . Laskelmat perustuvat pieneen pilottitutkimukseen.