Valsalva 和 Muller 动作期间的胸膜滑动 (VALMUL)

研究背景和目的 在正常通气的肺中，唯一可检测到的结构是胸膜，可视化为高回声水平线。 胸膜线与呼吸同步移动：这种动态水平运动称为肺滑动 (1)，表示在呼吸周期 (2) 期间肺扩张时两个胸膜层的运动。 使用 B 模式，肺滑动表现为胸膜线从一侧到另一侧的振荡，这与潜在伪影的变化相对应。 当 M 模式应用于肺部检查时，系统会显示组织随时间推移的运动：在正常肺部滑动的情况下，M 模式上追踪到胸膜线深处的区域呈颗粒状或“沙状” ” 外观，而相对固定的表层组织则显得光滑和线性。 这被称为“海滨标志”，因为浅层组织类似于波浪，而深层组织类似于沙滩 (2, 3)。

在床旁肺部超声检查中，滑动征对气胸的诊断至关重要 (1-5)，其中超声检查优于仰卧位胸片 (6-8)。 事实上，与半胸最高点相对应的肺滑动的存在允许以接近 100% 的灵敏度排除气胸 (7)。 然而，没有肺滑移并不一定意味着排除气胸（特异性 70%）(7)。 事实上，如果肺滑动被废除，有几种可能性。 (a) 患者无法通气，如意外食管插管或主干支气管插管 (9)。 虽然看不到随着呼吸而滑动，但可以看到胸膜线随着每次心跳而轻微移动，因为心脏的运动传递到胸膜线。 这被称为“肺脉搏”。 (b) 患者正在通气，但由于致密的肺叶实变，肺部没有滑动。 在这些患者中，下面的肺部含有大量的水，因此会有一个主要的 B 线模式。 由于 B 线图案起源于肺实质，如果胸膜和肺之间有空气，则无法看到肺实质，因此 B 线的存在也排除了相关间隙存在气胸的可能性。 (c)患者正在通气，但由于胸膜粘连、大疱或胸膜固定术，难以观察到肺滑动。 虽然这些患者可能有相关的 B 线模式，但他们也可能有 A 线模式，这就是为什么没有肺滑动和 B 线不足以确认气胸的存在。

最近，在没有脏层胸膜的情况下描述了模仿肺滑动的超声伪影。 这一观察是在一组接受全肺切除术的患者中进行的 (10)。 在这些患者中，在接受手术的半胸进行机械通气期间，肺部滑动明显消失。 在自主呼吸期间，尽管与未手术的半胸相比强度较低，但在每次深自主呼吸期间都发现了一些模仿肺滑动和海滨标志的伪影 (10)。 这些发现导致了这些伪影可能是由于肋间肌收缩引起的假设。

本研究的目的是在声门闭合（Valsalva 和 Muller 动作）的吸气和呼气肌肉收缩期间重现此类伪影：在这种情况下，每个受试者都没有换气，两个胸膜层也没有相互滑动。

材料和方法 将招募 20 名年龄在 18 至 65 岁之间、没有呼吸道或心血管疾病病史的健康男性志愿者。 女性和所有有呼吸道或心血管疾病史的受试者将被排除在外。 志愿者将在罗马“Agostino Gemelli”大学医院心脏外科重症监护病房的工作人员中招募。 每个登记的志愿者都将接受培训，以执行 Valsalva 和 Muller 的演习。

将在持续 10 秒的以下阶段对坐着的受试者的两个半胸进行超声评估：

呼吸暂停；有规律的自主呼吸； Valsalva 动作，在此期间，将要求每个受试者在一次用力吸气后进行三次声门闭合的用力呼气； Muller 机动，在此期间将要求每个受试者在一次用力呼气后进行三次用力吸气；换气过度。

一名精通肺部超声的认证麻醉师将使用 MyLab Five®（Esaote，意大利）超声设备进行所有超声评估。 将线性超声换能器垂直于每个半胸的胸骨旁线上的两个连续肋骨放置，并且将在上述每个持续 10 秒的阶段使用 B 模式和 M 模式评估肺滑动。 B 模式评估将注册为剪辑，而 M 模式评估将注册为图片。

如果 B 线可见，则将在 Valsalva 和 Muller 动作以及自发规律呼吸期间评估它们相对于超声图像右侧边界的位移。

之后，将由两名精通肺部超声检查的麻醉师和一名放射科医师对注册并随机命名的图像和剪辑进行评估，这些编号只有进行超声检查的研究人员知道。 这三位研究人员将为每个剪辑和图像分配从 0（无肺滑动）到 2（如果存在肺滑动）的分数。 在无法确定是否存在肺滑动的情况下，将分配 1 分。 此外，每位诊断医生将被要求确定“肺脉搏”是否容易与肺滑动区分开来，并从 0（“肺脉搏”与肺滑动区分开来）到 1（“肺脉搏”与“肺脉搏”明显区分）打分肺滑动'如果存在）。 所有超声图像和剪辑将被评估两次，以评估每个研究者评估的可重复性。

数据分析 分数将报告为平均值和间隔，或报告为五个可能值的百分比。 将使用卡方检验、Fisher 检验和非参数检验（例如 Kolmogorov-Smirnov 检验、Kruskall-Wallis 检验和 Friedman 检验）进行比较。

以下假设将在 B 模式剪辑和 M 模式图像中进行测试：

1. 呼吸暂停与分数 0 相关联
2. Valsalva 动作与得分 0 相关
3. Muller 动作与得分 0 相关联
4. 正常通气和过度通气与评分 > 0 相关
5. 过度换气与最高分相关
6. 分配给每个条件的分数在双方都是相同的
7. 所有研究者给出的分数彼此相似