Pleurální klouzání během Valsalvových a Mullerových manévrů (VALMUL)

Pozadí a cíle studie V normálně provzdušněné plíci je jedinou detekovatelnou strukturou pleura, vizualizovaná jako hyperechogenní horizontální čára. Pleurální linie se pohybuje synchronně s dýcháním: tento dynamický horizontální pohyb se nazývá klouzání plic (1) představující pohyb dvou pleurálních vrstev, jak se plíce roztahují během dýchacího cyklu (2). Při použití B-módu se klouzání plic jeví jako oscilace pleurální linie ze strany na stranu, což odpovídá variaci základních artefaktů. Když je M-režim aplikován na vyšetření plic, systém zobrazuje reprezentaci pohybu tkáně v průběhu času: v případě normálního klouzání plic se oblast v M-režimu hluboce k pleurální linii zrnitá neboli „písečná“. „vzhled, zatímco relativně nepohyblivé povrchové tkáně se zdají hladké a lineární. Toto bylo nazváno „Znamení mořského pobřeží“, protože povrchové tkáně připomínají vlny a hlubší tkáně písečnou pláž (2, 3).

U ultrazvuku plic v místě péče má klouzavý znak prvořadý význam v diagnostice pneumotoraxu [1-5], u kterého bylo zjištěno, že ultrazvuk je lepší než rentgen hrudníku v poloze na zádech [6-8]. Přítomnost sesuvu plic v souladu s nejvyšším bodem hemithoraxu umožňuje vyloučit pneumotorax se senzitivitou blízkou 100 % (7). Absence plicního skluzu však nemusí nutně znamenat pravidlo u pneumotoraxu (specifičnost 70 %) [7]. Ve skutečnosti, pokud je klouzání plic zrušeno, existuje několik možností. (a) Pacient neventiluje jako v případech náhodné intubace jícnu nebo intubace bronchu s hlavním kmenem (9). Přestože klouzání s dýcháním není vizualizováno, lze pozorovat, že se pleurální linie mírně pohybuje s každým srdečním tepem, jak je pohyb ze srdce přenášen do pleurální linie. Toto bylo nazváno "puls plic". (b) Pacient dýchá, ale plíce nekloužou v důsledku hustého zpevnění laloku. U těchto pacientů pod nimi ležící plíce obsahují významné množství vody a v důsledku toho bude převládající vzor B-čáry. Vzhledem k tomu, že vzory B-linií pocházejí z plicního parenchymu a plicní parenchym nelze zobrazit, pokud je mezi pohrudnicí a plící vložený vzduch, přítomnost B-linií také vylučuje možnost pneumotoraxu v příslušném meziprostoru. (c) Pacient ventiluje, ale sesuv plic je obtížné pozorovat kvůli pleurálním adhezím, bulám nebo pleurodéze. Zatímco tito pacienti mohou mít přidružený obrazec B-linií, mohou mít také profil A-linií, což je důvod, proč absence plicního skluzu a B-linií nestačí k potvrzení přítomnosti pneumotoraxu.

Nedávno byly popsány ultrazvukové artefakty napodobující klouzání plic v nepřítomnosti viscerální pleury. Toto pozorování bylo provedeno u skupiny pacientů, kteří podstoupili pneumonektomii (10). U těchto pacientů jednoznačně chyběl plicní skluz při mechanické ventilaci v operovaném hemithoraxu. Během spontánního dýchání, i když s nižší intenzitou ve srovnání s neoperovaným hemithoraxem, byly při každém hlubokém spontánním dechu nalezeny některé artefakty napodobující klouzání plic a znamení mořského pobřeží (10). Tato zjištění vedla k hypotéze, že tyto artefakty mohou být způsobeny kontrakcí mezižeberních svalů.

Cílem této studie je reprodukovat takové artefakty při kontrakci inspiračních a výdechových svalů s uzavřenou glottis (manévry Valsalva a Mullera): v tomto stavu každý subjekt neventiluje a dvě pleurální vrstvy po sobě nekloužou.

Materiály a metody Bude zahrnuto dvacet zdravých mužských dobrovolníků ve věku mezi 18 a 65 lety bez anamnézy respiračních nebo kardiovaskulárních patologií. Ženy a všechny subjekty s anamnézou respiračních nebo kardiovaskulárních onemocnění budou vyloučeny. Dobrovolníci budou zařazeni mezi zaměstnance kardiochirurgické jednotky intenzivní péče Univerzitní nemocnice „Agostino Gemelli“ v Římě. Každý přihlášený dobrovolník bude vyškolen k provádění Valsalvových a Mullerových manévrů.

Sonografické hodnocení bude provedeno na obou hemithoraxech u sedícího subjektu během následujících fází trvajících 10 sekund:

apnoe; Spontánní pravidelné dýchání; Valsalvův manévr, během kterého bude každý subjekt požádán o provedení tří nucených výdechů s uzavřenou glottis po jednom nuceném vdechu; Mullerův manévr, během kterého bude každý subjekt požádán o provedení tří nucených vdechů po jednom nuceném výdechu; Hyperventilace.

Jeden certifikovaný anesteziolog, zběhlý v ultrazvuku plic, provede všechna sonografická hodnocení pomocí ultrazvukového přístroje MyLab Five® (Esaote, Itálie). Lineární ultrazvukový měnič bude umístěn kolmo ke dvěma po sobě jdoucím žebrům na parasternální linii každého hemitoraxu a skluz plic bude vyhodnocen v B-módu i M-módu v každé výše uvedené fázi trvající 10 sekund. Vyhodnocení v režimu B bude registrováno jako klipy, zatímco vyhodnocení v režimu M budou registrovány jako snímky.

Pokud budou viditelné B-čáry, vyhodnotí se jejich posunutí vzhledem k pravé laterální hranici sonografického obrazu při Valsalvových a Mullerových manévrech a při spontánním pravidelném dýchání.

Poté budou snímky a klipy registrované a náhodně pojmenované s číslem známým pouze vyšetřovateli, který prováděl sonografická vyšetření, hodnoceny dvěma anesteziology a jedním radiologem, kteří jsou všichni zkušení v ultrazvuku plic. Tito tři vyšetřovatelé přiřadí každému klipu a snímku skóre od 0 (žádné klouzání plic) do 2 (pokud je přítomno klouzání plic). V případě nemožnosti určit přítomnost nebo nepřítomnost klouzání plic bude přiděleno skóre 1. Kromě toho bude každý diagnostik požádán, aby určil, zda lze „pulz plic“ snadno odlišit od sesuvu plic či nikoli, a to přidělením skóre od 0 („pulz plic“ nerozlišitelný od sesuvu plic) do 1 („pulz plic“ jasně odlišitelný od „ klouzání plic“, pokud je přítomno). Všechny sonografické snímky a klipy budou hodnoceny dvakrát, aby se posoudila reprodukovatelnost hodnocení každým zkoušejícím.

Analýza dat Výsledky budou uvedeny jako průměry a intervaly nebo jako procenta z pěti možných hodnot. Srovnání bude provedeno pomocí Chi kvadrát testu, Fisherova testu a neparametrických testů, jako je Kolmogorov-Smirnovův test, Kruskall-Wallisův test a Friedmanův test.

Následující hypotézy budou testovány v klipech v režimu B i v obrázcích v režimu M:

1. Apnoe je spojena se skóre 0
2. Valsalvův manévr je spojen se skóre 0
3. Mullerův manévr je spojen se skóre 0
4. Normální ventilace a hyperventilace jsou spojeny se skóre > 0
5. Hyperventilace je spojena s nejvyšším skóre
6. Skóre přiřazené každé podmínce je na obou stranách stejné
7. Skóre přidělené všemi vyšetřovateli jsou si navzájem podobná