Ślizganie się opłucnej podczas manewrów Valsalvy i Mullera (VALMUL)

Wstęp i cel pracy W prawidłowo upowietrznionym płucu jedyną wykrywalną strukturą jest opłucna, uwidoczniona jako hiperechogeniczna pozioma linia. Linia opłucnej porusza się synchronicznie z oddychaniem: ten dynamiczny ruch poziomy nazywany jest przesuwaniem płuc (1) i reprezentuje ruch dwóch warstw opłucnej, gdy płuca rozszerzają się podczas cyklu oddechowego (2). W trybie B przesuwanie się płuc pojawia się jako oscylacja linii opłucnej z boku na bok, co odpowiada zmienności leżących u podstaw artefaktów. Po zastosowaniu trybu M do badania płuc system wyświetla reprezentację ruchu tkanki w czasie: w przypadku normalnego przesuwania się płuc, obszar w trybie M sięgający głęboko do linii opłucnej przyjmuje ziarnisty lub „piaszczysty” "wygląd, podczas gdy stosunkowo nieruchome tkanki powierzchowne wydają się gładkie i liniowe. Zostało to nazwane „Znakiem brzegu morza”, ponieważ powierzchowne tkanki przypominają fale, a głębsze tkanki piaszczystą plażę (2, 3).

W przyłóżkowym USG płuc przesuwny znak ma ogromne znaczenie w diagnostyce odmy opłucnowej (1-5), w której stwierdzono przewagę ultrasonografii nad radiografią klatki piersiowej w pozycji leżącej (6-8). W rzeczywistości obecność przesuwania się płuca zgodnie z najwyższym punktem hemithorax pozwala wykluczyć odmę opłucnową z czułością bliską 100% (7). Jednak brak ślizgania się płuc nie musi oznaczać reguły w odmie opłucnowej (swoistość 70%) (7). W rzeczywistości, jeśli przesuwanie się płuc zostanie zniesione, istnieje kilka możliwości. (a) Pacjent nie jest wentylowany jak w przypadku przypadkowej intubacji przełyku lub oskrzela głównego (9). Chociaż przesuwanie się podczas oddychania nie jest wizualizowane, można zauważyć, że linia opłucnej porusza się nieznacznie z każdym uderzeniem serca, gdy ruch z serca jest przekazywany do linii opłucnej. Zostało to nazwane „pulsem płucnym”. (b) Pacjent oddycha, ale płuco nie przesuwa się z powodu gęstej konsolidacji płatów. U tych pacjentów leżące poniżej płuco zawiera znaczną ilość wody, w wyniku czego będzie dominujący wzór linii B. Ponieważ wzory linii B pochodzą z miąższu płuca, a miąższu płuca nie można uwidocznić, jeśli między opłucną a płucem znajduje się powietrze, obecność linii B wyklucza również możliwość wystąpienia odmy opłucnowej w omawianej przestrzeni międzypłucnej. (c) Pacjent jest wentylowany, ale przesuwanie się płuc jest trudne do zaobserwowania z powodu zrostów opłucnej, pęcherzy lub pleurodezy. Chociaż ci pacjenci mogą mieć powiązany wzór linii B, mogą mieć również wzór linii A, dlatego brak przesuwania się płuc i linii B nie jest wystarczający do potwierdzenia obecności odmy opłucnowej.

Ostatnio opisano artefakty ultrasonograficzne naśladujące przesuwanie się płuc przy braku opłucnej trzewnej. Obserwację tę przeprowadzono w grupie chorych poddanych pneumonektomii (10). U tych pacjentów ślizganie się płuc było wyraźnie nieobecne podczas wentylacji mechanicznej operowanej połowy klatki piersiowej. Podczas oddychania spontanicznego, chociaż o mniejszej intensywności w porównaniu z nieoperowaną połowiczą opłucną, podczas każdego głębokiego oddechu spontanicznego stwierdzano pewne artefakty imitujące przesuwanie się płuc i objaw brzegu morza (10). Odkrycia te doprowadziły do ​​hipotezy, że te artefakty mogą być spowodowane skurczem mięśni międzyżebrowych.

Celem niniejszego badania jest odtworzenie takich artefaktów podczas skurczu mięśni wdechowych i wydechowych przy zamkniętej głośni (manewry Valsalvy i Mullera): w tym stanie każdy pacjent nie wentyluje, a dwie warstwy opłucnej nie przesuwają się jedna po drugiej.

Materiały i metody Do badania zostanie włączonych dwudziestu zdrowych ochotników płci męskiej w wieku od 18 do 65 lat, bez historii chorób układu oddechowego lub sercowo-naczyniowego. Kobiety i wszystkie osoby z historią chorób układu oddechowego lub sercowo-naczyniowego zostaną wykluczone. Wolontariusze będą rekrutowani spośród personelu Oddziału Intensywnej Terapii Kardiochirurgii Szpitala Uniwersyteckiego „Agostino Gemelli” w Rzymie. Każdy zarejestrowany ochotnik zostanie przeszkolony w wykonywaniu manewrów Valsalvy i Mullera.

Ocena ultrasonograficzna zostanie przeprowadzona na obu hemithoraxach u osoby siedzącej podczas następujących faz trwających 10 sekund:

Bezdech; Spontaniczne regularne oddychanie; manewr Valsalvy, podczas którego każdy badany zostanie poproszony o wykonanie trzech wymuszonych wydechów z zamkniętą głośnią po jednym wymuszonym wdechu; Manewr Mullera, podczas którego każdy badany zostanie poproszony o wykonanie trzech wymuszonych wdechów po jednym wymuszonym wydechu; Hiperwentylacja.

Jeden certyfikowany anestezjolog, biegły w ultrasonografii płuc, wykona wszystkie badania ultrasonograficzne za pomocą ultrasonografu MyLab Five® (Esaote, Włochy). Liniowy przetwornik ultradźwiękowy zostanie umieszczony prostopadle do dwóch kolejnych żeber na linii przymostkowej każdej połowiczej klatki piersiowej, a ślizganie się płuc zostanie ocenione zarówno w trybie B, jak i trybie M w każdej z wyżej wymienionych faz trwających 10 sekund. Oceny w trybie B będą rejestrowane jako klipy, podczas gdy oceny w trybie M będą rejestrowane jako obrazy.

Jeżeli linie B będą widoczne, to ich przemieszczenie względem prawej bocznej granicy obrazu ultrasonograficznego będzie oceniane podczas manewrów Valsalvy i Mullera oraz podczas spontanicznego, regularnego oddychania.

Następnie obrazy i klipy zarejestrowane i losowo nazwane numerem znanym tylko badaczowi, który wykonał badania ultrasonograficzne, zostaną ocenione przez dwóch anestezjologów i jednego radiologa, biegłych w ultrasonografii płuc. Ci trzej badacze przypiszą każdemu klipowi i obrazowi ocenę od 0 (brak przesuwania płuc) do 2 (jeśli występuje przesuwanie płuc). Punktacja 1 zostanie przyznana w przypadku niemożności stwierdzenia obecności lub braku ślizgania się płuc. Ponadto każdy diagnosta zostanie poproszony o określenie, czy „tętno płucne” można łatwo odróżnić od przesuwania się płuc, czy nie, przypisując mu ocenę od 0 („tętno płucne” nie do odróżnienia od przesuwania się płuc) do 1 („tętno płucne” wyraźnie odróżnialne od „ przesuwanie się płuc”, jeśli występuje). Wszystkie obrazy ultrasonograficzne i klipy zostaną ocenione dwukrotnie w celu oceny powtarzalności oceny przez każdego badacza.

Analiza danych Wyniki zostaną przedstawione jako średnie i przedziały lub jako wartości procentowe pięciu możliwych wartości. Porównania zostaną przeprowadzone przy użyciu testu chi-kwadrat, testu Fishera oraz testów nieparametrycznych, takich jak test Kołmogorowa-Smirnowa, test Kruskalla-Wallisa i test Friedmana.

Następujące hipotezy zostaną przetestowane zarówno w przypadku klipów w trybie B, jak i obrazów w trybie M:

1. Bezdech jest powiązany z wynikiem 0
2. Próba Valsalvy wiąże się z wynikiem 0
3. Manewr Mullera jest powiązany z wynikiem 0
4. Normalna wentylacja i hiperwentylacja są związane z wynikami > 0
5. Hiperwentylacja jest związana z najwyższym wynikiem
6. Wyniki przypisane do każdego warunku są takie same po obu stronach
7. Wyniki przyznane przez wszystkich badaczy są do siebie podobne