Скольжение плевры во время проб Вальсальвы и Мюллера (VALMUL)

Предпосылки и цели исследования В нормально аэрируемом легком единственной выявляемой структурой является плевра, визуализируемая как гиперэхогенная горизонтальная линия. Плевральная линия движется синхронно с дыханием: это динамическое горизонтальное движение называется скольжением легких (1), оно представляет собой движение двух плевральных слоев по мере расширения легких во время дыхательного цикла (2). При использовании В-режима скольжение легких проявляется в виде колебаний плевральной линии из стороны в сторону, что соответствует вариации лежащих в основе артефактов. Когда М-режим применяется к исследованию легких, система отображает движение ткани с течением времени: в случае нормального скольжения легкого область в М-режиме, прослеживаемая глубоко к плевральной линии, приобретает зернистый или «песочный» вид. Внешний вид, в то время как относительно неподвижные поверхностные ткани кажутся гладкими и линейными. Это явление получило название «симптом морского берега», поскольку поверхностные ткани напоминают волны, а более глубокие ткани — песчаный пляж (2, 3).

При УЗИ легких в условиях стационара скользящий признак имеет первостепенное значение в диагностике пневмоторакса (1-5), при котором ультразвуковое исследование превосходит рентгенографию грудной клетки в положении лежа на спине (6-8). Фактически наличие соскальзывания легких в соответствии с высшей точкой гемиторакса позволяет исключить пневмоторакс с чувствительностью, близкой к 100% (7). Однако отсутствие соскальзывания легкого не обязательно означает пневмоторакс (специфичность 70%) (7). На самом деле, если скольжение легких устранено, есть несколько возможностей. (а) Пациент не дышит, как в случае случайной интубации пищевода или интубации главного бронха (9). Хотя скольжение при дыхании не визуализируется, можно видеть, что плевральная линия слегка смещается с каждым ударом сердца, поскольку движение от сердца передается плевральной линии. Это было названо «пульс легких». (б) Пациент находится на вентиляции, но легкое не соскальзывает из-за плотной долевой консолидации. У этих пациентов основное легкое содержит значительное количество воды, и в результате будет преобладать картина В-линии. Поскольку узоры В-линий исходят из паренхимы легкого, а паренхима легкого не может быть визуализирована, если между плеврой и легким находится воздух, наличие В-линий также исключает возможность пневмоторакса в рассматриваемом промежутке. (c) Пациент вентилируется, но скольжение легких трудно наблюдать из-за плевральных спаек, булл или плевродеза. В то время как у этих пациентов может быть ассоциированный паттерн В-линии, у них также может быть паттерн А-линии, поэтому отсутствие соскальзывания легкого и В-линии недостаточно для подтверждения наличия пневмоторакса.

Недавно при отсутствии висцеральной плевры были описаны ультразвуковые артефакты, имитирующие скольжение легкого. Это наблюдение было проведено в группе больных, перенесших пневмонэктомию (10). У этих больных отчетливо отсутствовало скольжение легких при ИВЛ в оперированном гемитораксе. При спонтанном дыхании, хотя и меньшей интенсивности по сравнению с неоперированным гемитораксом, во время каждого глубокого спонтанного вдоха обнаруживались некоторые артефакты, имитирующие скольжение легких и симптом морского берега (10). Эти данные привели к гипотезе, что эти артефакты могут быть связаны с сокращением межреберных мышц.

Цель настоящего исследования — воспроизвести такие артефакты при сокращении инспираторных и экспираторных мышц при закрытой голосовой щели (пробы Вальсальвы и Мюллера): в этом состоянии каждый испытуемый не вентилируется и два листка плевры не скользят друг по другу.

Материалы и методы. В исследование будут включены 20 здоровых мужчин-добровольцев в возрасте от 18 до 65 лет, не имеющих в анамнезе респираторной или сердечно-сосудистой патологии. Женщины и все субъекты с респираторными или сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе будут исключены. Волонтеры будут набраны среди сотрудников кардиохирургического отделения интенсивной терапии университетской больницы «Агостино Джемелли» в Риме. Каждый зарегистрированный доброволец будет обучен выполнять маневры Вальсальвы и Мюллера.

Сонографическая оценка будет проводиться на обоих полутораксах сидящего субъекта в течение следующих фаз продолжительностью 10 секунд:

Апноэ; Спонтанное регулярное дыхание; маневр Вальсальвы, во время которого каждого испытуемого просят выполнить три форсированных выдоха при закрытой голосовой щели после одного форсированного вдоха; маневр Мюллера, во время которого каждого испытуемого просят выполнить три форсированных вдоха после одного форсированного выдоха; Гипервентиляция.

Один сертифицированный анестезиолог, специализирующийся на УЗИ легких, будет проводить все сонографические исследования с использованием ультразвукового устройства MyLab Five® (Esaote, Италия). Линейный ультразвуковой датчик будет помещен перпендикулярно двум последовательным ребрам по парастернальной линии каждой половины грудной клетки, и скольжение легкого будет оцениваться с использованием как B-режима, так и M-режима в каждой вышеупомянутой фазе продолжительностью 10 секунд. Оценки B-режима будут зарегистрированы как клипы, тогда как оценки M-режима будут зарегистрированы как изображения.

Если В-линии будут видны, их смещение относительно правой боковой границы сонографического изображения будет оцениваться при пробах Вальсальвы и Мюллера и при спонтанном регулярном дыхании.

После этого изображения и клипы, зарегистрированные и названные случайным образом с номером, известным только исследователю, проводившему сонографические исследования, будут оцениваться двумя анестезиологами и одним радиологом, которые хорошо разбираются в ультразвуковом исследовании легких. Эти три исследователя будут назначать каждому клипу и изображению оценку от 0 (отсутствие скольжения легких) до 2 (если скольжение легких присутствует). 1 балл присваивается в случае невозможности определить наличие или отсутствие скольжения легких. Кроме того, каждого диагноста попросят определить, легко ли отличить «пульс в легких» от скольжения легких или нет, присвоив балл от 0 («пульс в легких» неотличим от скольжения в легких) до 1 («пульс в легких» четко отличим от «пульс в легких». «скольжение легких», если оно присутствует). Все сонографические изображения и клипы будут оцениваться дважды, чтобы оценить воспроизводимость оценки каждым исследователем.

Анализ данных Результаты будут представлены в виде средних значений и интервалов или в процентах от пяти возможных значений. Сравнения будут выполняться с использованием критерия Хи-квадрат, критерия Фишера и непараметрических тестов, таких как критерий Колмогорова-Смирнова, критерий Краскела-Уоллиса и критерий Фридмана.

Следующие гипотезы будут проверены как на клипах в B-режиме, так и на изображениях в M-режиме:

1. Апноэ связано с оценкой 0
2. Проба Вальсальвы связана с оценкой 0
3. Маневр Мюллера связан с оценкой 0
4. Нормальная вентиляция и гипервентиляция связаны с баллами > 0
5. Гипервентиляция связана с наивысшим баллом
6. Баллы, присвоенные каждому условию, одинаковы для обеих сторон.
7. Оценки, выставленные всеми исследователями, похожи друг на друга.