Glissement pleural pendant les manœuvres de Valsalva et Muller (VALMUL)

Contexte et objectifs de l'étude Dans un poumon normalement aéré, la seule structure détectable est la plèvre, visualisée sous la forme d'une ligne horizontale hyperéchogène. La ligne pleurale se déplace de manière synchrone avec la respiration : ce mouvement horizontal dynamique est appelé glissement pulmonaire (1) représentant le mouvement des deux couches pleurales lorsque les poumons se dilatent pendant le cycle respiratoire (2). En utilisant le mode B, le glissement pulmonaire apparaît comme une oscillation de la ligne pleurale d'un côté à l'autre qui correspond à la variation des artefacts sous-jacents. Lorsque le mode M est appliqué à l'examen pulmonaire, le système affiche une représentation du mouvement des tissus au fil du temps : dans le cas d'un glissement pulmonaire normal, la zone du mode M traçant profondément jusqu'à la ligne pleurale prend une forme granuleuse ou "sableuse". " tandis que les tissus superficiels relativement immobiles apparaissent lisses et linéaires. Cela a été appelé "Seashore Sign", car les tissus superficiels ressemblent à des vagues et les tissus plus profonds à la plage de sable (2, 3).

En échographie pulmonaire au point de service, le signe glissant est d'une importance primordiale dans le diagnostic de pneumothorax (1-5), dans lequel l'échographie s'est avérée supérieure à la radiographie thoracique en décubitus dorsal (6-8). En effet, la présence de glissement pulmonaire en correspondance du point le plus haut de l'hémithorax permet d'écarter un pneumothorax avec une sensibilité proche de 100 % (7). Cependant, l'absence de glissement pulmonaire n'implique pas nécessairement de se prononcer en pneumothorax (spécificité 70 %) (7). En fait, si le glissement pulmonaire est aboli, il existe plusieurs possibilités. (a) Le patient ne ventile pas comme dans les cas d'intubation œsophagienne accidentelle ou d'intubation d'une bronche souche principale (9). Bien que le glissement avec la respiration ne soit pas visualisé, la ligne pleurale peut être vue se déplacer légèrement à chaque battement de cœur lorsque le mouvement du cœur est transmis à la ligne pleurale. C'est ce qu'on appelle le « pouls pulmonaire ». (b) Le patient ventile mais le poumon ne glisse pas en raison d'une condensation lobaire dense. Chez ces patients, le poumon sous-jacent contient beaucoup d'eau et, par conséquent, il y aura un motif de ligne B prédominant. Étant donné que les motifs de la ligne B proviennent du parenchyme pulmonaire et que le parenchyme pulmonaire ne peut pas être visualisé s'il y a de l'air interposé entre la plèvre et le poumon, la présence de lignes B exclut également la possibilité d'un pneumothorax à l'espace intermédiaire en question. (c) Le patient ventile mais le glissement pulmonaire est difficile à observer en raison d'adhérences pleurales, de bulles ou de pleurodèse. Bien que ces patients puissent avoir un schéma de ligne B associé, ils peuvent également avoir un schéma de ligne A, c'est pourquoi l'absence de glissement pulmonaire et de lignes B n'est pas suffisante pour confirmer la présence d'un pneumothorax.

Récemment, des artefacts échographiques imitant le glissement pulmonaire ont été décrits en l'absence de plèvre viscérale. Cette observation a été réalisée dans un groupe de patients ayant subi une pneumonectomie (10). Chez ces patients, le glissement pulmonaire était clairement absent lors de la ventilation mécanique dans l'hémithorax opéré. Lors de la respiration spontanée, bien que d'intensité plus faible par rapport à l'hémithorax non opéré, certains artefacts imitant le glissement pulmonaire et le signe du bord de mer ont été trouvés lors de chaque respiration spontanée profonde (10). Ces résultats ont conduit à l'hypothèse que ces artefacts pourraient être dus à la contraction des muscles intercostaux.

L'objectif de la présente étude est de reproduire de tels artefacts lors de la contraction des muscles inspiratoires et expiratoires à glotte fermée (manœuvres de Valsalva et Muller) : dans cette condition chaque sujet ne ventile pas et les deux couches pleurales ne glissent pas l'une sur l'autre.

Matériels et méthodes Vingt hommes volontaires sains âgés de 18 à 65 ans sans antécédent de pathologies respiratoires ou cardiovasculaires seront recrutés. Les femmes et tous les sujets ayant des antécédents de maladies respiratoires ou cardiovasculaires seront exclus. Les volontaires seront inscrits parmi les membres du personnel de l'unité de soins intensifs de chirurgie cardiaque de l'hôpital universitaire "Agostino Gemelli" de Rome. Chaque volontaire inscrit sera formé pour effectuer les manœuvres de Valsalva et de Muller.

L'évaluation échographique sera réalisée sur les deux hémithorax chez le sujet assis au cours des phases suivantes d'une durée de 10 secondes :

Apnée; Respiration régulière spontanée; manœuvre de Valsalva, au cours de laquelle il sera demandé à chaque sujet d'effectuer trois expirations forcées à glotte fermée après une inspiration forcée ; Manœuvre de Muller, au cours de laquelle il sera demandé à chaque sujet d'effectuer trois inspirations forcées après une expiration forcée ; Hyperventilation.

Un anesthésiste certifié, compétent en échographie pulmonaire, effectuera toutes les évaluations échographiques à l'aide d'un appareil à ultrasons MyLab Five® (Esaote, Italie). Un transducteur ultrasonore linéaire sera placé perpendiculairement à deux côtes consécutives sur la ligne parasternale de chaque hémithorax et le glissement pulmonaire sera évalué en mode B et en mode M dans chaque phase susmentionnée d'une durée de 10 secondes. Les évaluations en mode B seront enregistrées en tant que clips tandis que celles en mode M seront enregistrées en tant qu'images.

Si les lignes B seront visibles, leur déplacement par rapport au bord latéral droit de l'image échographique sera évalué lors des manœuvres de Valsalva et de Muller et lors de la respiration régulière spontanée.

Par la suite, les images et les clips enregistrés et nommés au hasard avec un numéro connu uniquement de l'investigateur qui a effectué les examens échographiques, seront évalués par deux anesthésistes et un radiologue, tous compétents en échographie pulmonaire. Ces trois investigateurs attribueront à chaque clip et image un score de 0 (pas de glissement pulmonaire) à 2 (si glissement pulmonaire présent). Une note de 1 sera attribuée en cas d'impossibilité de déterminer la présence ou l'absence de glissement pulmonaire. De plus, il sera demandé à chaque diagnosticien de déterminer si le « pouls pulmonaire » se distingue facilement du glissement pulmonaire ou non, en attribuant un score de 0 (« pouls pulmonaire » indiscernable du glissement pulmonaire) à 1 (« pouls pulmonaire » se distingue clairement du « glissement pulmonaire' si présent). Toutes les images et clips échographiques seront évalués deux fois afin d'évaluer la reproductibilité de l'évaluation par chaque investigateur.

Analyse des données Les scores seront rapportés sous forme de moyennes et d'intervalles, ou de pourcentages des cinq valeurs possibles. Les comparaisons seront effectuées à l'aide du test du chi carré, du test de Fisher et de tests non paramétriques tels que le test de Kolmogorov-Smirnov, le test de Kruskall-Wallis et le test de Friedman.

Les hypothèses suivantes seront testées dans les clips en mode B et les images en mode M :

1. L'apnée est associée à un score 0
2. La manœuvre de Valsalva est associée à un score 0
3. La manœuvre de Muller est associée à un score 0
4. La ventilation normale et l'hyperventilation sont associées à des scores > 0
5. L'hyperventilation est associée au score le plus élevé
6. Les scores attribués à chaque condition sont les mêmes des deux côtés
7. Les scores attribués par tous les enquêteurs sont similaires les uns aux autres