Deslizamento pleural durante as manobras de Valsalva e Muller (VALMUL)

Antecedentes e objetivos do estudo Em um pulmão normalmente aerado, a única estrutura detectável é a pleura, visualizada como uma linha horizontal hiperecóica. A linha pleural se move em sincronia com a respiração: esse movimento horizontal dinâmico é chamado de deslizamento pulmonar (1), representando o movimento das duas camadas pleurais à medida que os pulmões se expandem durante o ciclo respiratório (2). Usando o modo B, o deslizamento do pulmão aparece como uma oscilação da linha pleural de um lado para o outro que corresponde à variação dos artefatos subjacentes. Quando o modo M é aplicado ao exame pulmonar, o sistema exibe uma representação do movimento do tecido ao longo do tempo: no caso de deslizamento normal do pulmão, a área no rastreamento do modo M profundamente à linha pleural assume uma aparência granular ou "arenosa". " aparência enquanto os tecidos superficiais relativamente imóveis parecem lisos e lineares. Isso foi denominado "Sinal da Praia", pois os tecidos superficiais se assemelham às ondas e os tecidos mais profundos à praia arenosa (2, 3).

No ultrassom pulmonar point-of-care, o sinal de deslizamento é de suma importância no diagnóstico de pneumotórax (1-5), no qual o ultrassom tem se mostrado superior à radiografia de tórax na posição supina (6-8). De fato, a presença de deslizamento pulmonar em correspondência com o ponto mais alto do hemitórax permite afastar pneumotórax com sensibilidade próxima a 100% (7). Entretanto, a ausência de deslizamento pulmonar não implica necessariamente em pneumotórax (especificidade de 70%) (7). De fato, se o deslizamento pulmonar for abolido, existem várias possibilidades. (a) O paciente não está ventilando como nos casos de intubação esofágica acidental ou intubação de um brônquio principal (9). Embora o deslizamento com a respiração não seja visualizado, pode-se observar que a linha pleural se move ligeiramente a cada batimento cardíaco à medida que o movimento do coração é transmitido para a linha pleural. Isso foi denominado "pulso pulmonar". (b) O paciente está ventilando, mas o pulmão não está deslizando devido a uma densa consolidação lobar. Nesses pacientes, o pulmão subjacente contém água significativa e, como resultado, haverá um padrão de linha B predominante. Como os padrões das linhas B se originam do parênquima pulmonar, e o parênquima pulmonar não pode ser visualizado se houver ar interposto entre a pleura e o pulmão, a presença de linhas B também exclui a possibilidade de pneumotórax no interespaço em questão. (c) O paciente está ventilando, mas o deslizamento pulmonar é difícil de observar devido a aderências pleurais, bolhas ou pleurodese. Embora esses pacientes possam ter um padrão de linha B associado, eles também podem ter um padrão de linha A, razão pela qual a ausência de deslizamento pulmonar e linhas B não é suficiente para confirmar a presença de um pneumotórax.

Recentemente, artefatos ultrassonográficos que simulam deslizamento pulmonar foram descritos na ausência da pleura visceral. Essa observação foi feita em um grupo de pacientes submetidos à pneumonectomia (10). Nesses pacientes, o deslizamento pulmonar esteve claramente ausente durante a ventilação mecânica no hemitórax operado. Durante a respiração espontânea, embora de menor intensidade em relação ao hemitórax não operado, alguns artefatos mimetizando deslizamento pulmonar e sinal de praia foram encontrados durante cada respiração espontânea profunda (10). Esses achados levaram à hipótese de que esses artefatos podem ser decorrentes da contração dos músculos intercostais.

O objetivo do presente estudo é reproduzir tais artefatos durante a contração dos músculos inspiratórios e expiratórios com a glote fechada (manobras de Valsalva e Muller): nessa condição cada indivíduo não está ventilando e as duas camadas pleurais não estão deslizando uma sobre a outra.

Materiais e Métodos Serão incluídos 20 voluntários saudáveis ​​do sexo masculino, com idade entre 18 e 65 anos, sem histórico de patologias respiratórias ou cardiovasculares. Serão excluídos do sexo feminino e todos os indivíduos com histórico de doenças respiratórias ou cardiovasculares. Os voluntários serão inscritos entre os funcionários da Unidade de Cuidados Intensivos Cirúrgicos Cardíacos do Hospital Universitário "Agostino Gemelli" em Roma. Cada voluntário inscrito será treinado para realizar as manobras de Valsalva e Muller.

A avaliação ultrassonográfica será realizada em ambos os hemitórax no sujeito sentado durante as seguintes fases com duração de 10 segundos:

Apnéia; Respiração regular espontânea; Manobra de Valsalva, na qual será solicitado a cada sujeito a realização de três expirações forçadas com a glote fechada após uma inspiração forçada; Manobra de Muller, na qual será solicitado a cada sujeito a realização de três inspirações forçadas após uma expiração forçada; Hiperventilação.

Um anestesiologista certificado, proficiente em ultrassom pulmonar, realizará todas as avaliações ultrassonográficas usando um dispositivo de ultrassom MyLab Five® (Esaote, Itália). Um transdutor de ultrassom linear será colocado perpendicularmente a duas costelas consecutivas na linha paraesternal de cada hemitórax e o deslizamento do pulmão será avaliado usando o modo B e o modo M em cada fase acima com duração de 10 segundos. As avaliações do modo B serão registradas como clipes, enquanto as do modo M serão registradas como imagens.

Se as linhas B forem visíveis, seu deslocamento em relação à borda lateral direita da imagem ultrassonográfica será avaliado durante as manobras de Valsalva e Muller e durante a respiração regular espontânea.

Em seguida, imagens e clipes registrados e nomeados aleatoriamente com um número conhecido apenas pelo investigador que realizou os exames ultrassonográficos, serão avaliados por dois anestesiologistas e um radiologista, todos com experiência em ultrassonografia pulmonar. Esses três investigadores atribuirão a cada clipe e imagem uma pontuação de 0 (sem deslizamento do pulmão) a 2 (se houver deslizamento do pulmão). Uma pontuação de 1 será atribuída em caso de impossibilidade de determinar a presença ou ausência de deslizamento pulmonar. Além disso, cada diagnosticador será solicitado a determinar se o 'pulso pulmonar' é facilmente distinguível do deslizamento pulmonar ou não, atribuindo uma pontuação de 0 ('pulso pulmonar' indistinguível do deslizamento pulmonar) a 1 ('pulso pulmonar' claramente distinguível de ' deslizamento do pulmão' se presente). Todas as imagens ultrassonográficas e clipes serão avaliados duas vezes para avaliar a reprodutibilidade da avaliação por cada investigador.

Análise de dados As pontuações serão relatadas como médias e intervalos, ou como porcentagens dos cinco valores possíveis. As comparações serão realizadas por meio do teste qui-quadrado, teste de Fisher e testes não paramétricos como teste de Kolmogorov-Smirnov, teste de Kruskall-Wallis e teste de Friedman.

As seguintes hipóteses serão testadas em clipes de modo B e imagens em modo M:

1. A apneia está associada a uma pontuação 0
2. A manobra de Valsalva está associada a uma pontuação 0
3. A manobra de Muller está associada a uma pontuação 0
4. Ventilação normal e hiperventilação estão associadas a pontuações > 0
5. A hiperventilação está associada à pontuação mais alta
6. As pontuações atribuídas a cada condição são as mesmas em ambos os lados
7. As pontuações atribuídas por todos os investigadores são semelhantes entre si