Pleural glidning under Valsalva og Muller manøvrer (VALMUL)

Baggrund og formål med undersøgelsen I en normalt luftet lunge er den eneste påviselige struktur lungehinden, visualiseret som en hyperekkoisk vandret linje. Pleuralinjen bevæger sig synkront med respirationen: denne dynamiske horisontale bevægelse kaldes lungeglidning (1), der repræsenterer bevægelse af de to pleuralag, når lungerne udvider sig under respirationscyklussen (2). Ved brug af B-mode fremstår lungeglidning som en pleuralinjeoscillation fra side til side, som svarer til variationen af ​​de underliggende artefakter. Når M-mode anvendes på lungeundersøgelsen, viser systemet en repræsentation af vævsbevægelser over tid: i tilfælde af normal lungeglidning får området på M-mode, der sporer dybt til pleuralinjen, en granulær eller "sandfarvet" " udseende, mens det relativt ubevægelige overfladiske væv fremstår glatte og lineære. Dette er blevet kaldt "Seashore Sign", da det overfladiske væv ligner bølger og jo dybere væv sandstranden (2, 3).

Ved point-of-care lunge-ultralyd er glidetegnet af afgørende betydning ved diagnosticering af pneumothorax (1-5), hvor ultralyd har vist sig at være overlegen i forhold til røntgen af ​​thorax i liggende stilling (6-8). Faktisk gør tilstedeværelsen af ​​lungeglidning i overensstemmelse med det højeste punkt af hemithorax det muligt at udelukke pneumothorax med en følsomhed tæt på 100 % (7). Fravær af lungeglidning indebærer dog ikke nødvendigvis, at der hersker i pneumothorax (specificitet 70%) (7). Hvis lungeglidning afskaffes, er der faktisk flere muligheder. (a) Patienten ventilerer ikke som i tilfælde af utilsigtet esophageal intubation eller intubation af en hovedstammebronchus (9). Selvom glidning med respiration ikke er visualiseret, kan pleuralinjen ses at bevæge sig lidt med hvert hjerteslag, da bevægelse fra hjertet overføres til pleuralinjen. Dette er blevet kaldt "lungepulsen". (b) Patienten ventilerer, men lungen glider ikke på grund af en tæt lobar konsolidering. Hos disse patienter indeholder den underliggende lunge betydeligt vand, og som følge heraf vil der være et overvejende B-linjemønster. Da B-linjemønstre stammer fra lungeparenkymet, og lungeparenkymet ikke kan visualiseres, hvis der er luft mellem lungehinden og lungen, udelukker tilstedeværelsen af ​​B-linjer også muligheden for en pneumothorax i det pågældende mellemrum. (c) Patienten ventilerer, men lungeglidningen er svær at observere på grund af pleurale adhæsioner, bullae eller pleurodesis. Mens disse patienter kan have et tilknyttet B-linjemønster, kan de også have et A-linjemønster, hvorfor fravær af lungeglidning og B-linjer ikke er tilstrækkeligt til at bekræfte tilstedeværelsen af ​​en pneumothorax.

For nylig er ultralydsartefakter, der efterligner lungeglidning, blevet beskrevet i fravær af den viscerale pleura. Denne observation blev udført i en gruppe patienter, som fik foretaget pneumonektomi (10). Hos disse patienter var lungeglidning tydeligt fraværende under mekanisk ventilation i den opererede hemithorax. Under spontan vejrtrækning, skønt af lavere intensitet sammenlignet med den uopererede hemithorax, blev nogle artefakter, der efterlignede lungeglidning og strandtegn, fundet under hver dyb spontan vejrtrækning (10). Disse fund har ført til den hypotese, at disse artefakter kan skyldes sammentrækningen af ​​de interkostale muskler.

Formålet med denne undersøgelse er at reproducere sådanne artefakter under sammentrækning af de inspiratoriske og ekspiratoriske muskler med lukkede glottis (Valsalva og Muller manøvrer): i denne tilstand ventilerer hvert individ ikke, og de to pleuralag glider ikke over hinanden.

Materialer og metoder Tyve raske mandlige frivillige i alderen mellem 18 og 65 år uden historie med respiratoriske eller kardiovaskulære patologier vil blive tilmeldt. Kvinder og alle forsøgspersoner med anamnese med luftvejs- eller hjerte-kar-sygdomme vil blive udelukket. Frivillige vil blive tilmeldt blandt personalemedlemmer på hjertekirurgisk intensivafdeling på "Agostino Gemelli" Universitetshospitalet i Rom. Hver tilmeldt frivillig vil blive trænet til at udføre Valsalvas og Mullers manøvrer.

Sonografisk evaluering vil blive udført på begge hemithorax hos det siddende emne i følgende faser, der varer 10 sekunder:

Apnø; Spontan regelmæssig vejrtrækning; Valsalva-manøvre, hvor hvert forsøgsperson vil blive bedt om at udføre tre forcerede ekspirationer med lukkede glottis efter én forceret inspiration; Muller-manøvre, hvor hvert forsøgsperson vil blive bedt om at udføre tre forcerede inspirationer efter én forceret udløb; Hyperventilation.

En certificeret anæstesilæge, dygtig til lunge-ultralyd, vil udføre alle sonografiske evalueringer ved hjælp af en MyLab Five® (Esaote, Italien) ultralydsenhed. En lineær ultralydstransducer vil blive placeret vinkelret på to på hinanden følgende ribben på den parasternale linje af hver hemithorax, og lungeglidningen vil blive evalueret ved brug af både B-mode og M-mode i hver ovennævnte fase, der varer 10 sekunder. B-mode evalueringer vil blive registreret som klip, mens M-mode vil blive registreret som billeder.

Hvis B-linjer vil være synlige, vil deres forskydning i forhold til højre sidekant af det sonografiske billede blive evalueret under Valsalvas og Mullers manøvrer og under spontan regelmæssig vejrtrækning.

Bagefter vil billeder og klip, der er registreret og tilfældigt navngivet med et nummer, der kun er kendt af den efterforsker, der udførte sonografiske undersøgelser, vurderet af to anæstesiologer og en radiolog, der alle er dygtige til lunge-ultralyd. Disse tre efterforskere vil tildele hvert klip og billede en score fra 0 (ingen lungeglidning) til 2 (hvis lungeglidning er til stede). En score på 1 vil blive tildelt i tilfælde af umulighed at bestemme tilstedeværelse eller fravær af lungeglidning. Derudover vil hver diagnostiker blive bedt om at afgøre, om 'lungepuls' let kan skelnes fra lungeglidning eller ej, ved at tildele en score fra 0 ('lungepuls', der ikke kan skelnes fra lungeglidning) til 1 ('lungepuls' tydeligt skelnes fra ' lungeglidning', hvis det er til stede). Alle sonografiske billeder og klip vil blive evalueret to gange for at vurdere reproducerbarheden af ​​vurderingen af ​​hver investigator.

Dataanalyse Scores vil blive rapporteret som gennemsnit og intervaller eller som procenter af de fem mulige værdier. Sammenligninger vil blive udført ved hjælp af Chi square test, Fisher test og ikke-parametriske test som Kolmogorov-Smirnov test, Kruskall-Wallis test og Friedman test.

Følgende hypoteser vil blive testet i både B-mode klip og M-mode billeder:

1. Apnø er forbundet med en score på 0
2. Valsalva manøvre er forbundet med en score på 0
3. Muller manøvre er forbundet med en score på 0
4. Normal ventilation og hyperventilation er forbundet med score > 0
5. Hyperventilation er forbundet med den højeste score
6. De point, der er tildelt hver betingelse, er ens på begge sider
7. Scoringer tildelt af alle efterforskere ligner hinanden