Pleurális csúszás Valsalva és Muller manőverek során (VALMUL)

A vizsgálat háttere és céljai Normálisan levegőztetett tüdőben az egyetlen kimutatható struktúra a mellhártya, amely hiperechoikus vízszintes vonalként jelenik meg. A pleurális vonal a légzéssel szinkronban mozog: ezt a dinamikus vízszintes mozgást tüdő csúszónak (1) nevezik, ami a két pleurális réteg mozgását jelzi, ahogy a tüdő a légzési ciklus során kitágul (2). A B-módot használva a tüdő csúszása a pleurális vonal egyik oldalról a másikra oszcillációjaként jelenik meg, amely megfelel a mögöttes műtermékek változásának. Amikor az M-módot alkalmazzák a tüdővizsgálathoz, a rendszer megjeleníti a szövetek időbeli mozgását: normál tüdőcsúszás esetén az M-módban a mellhártya vonaláig mélyen elhelyezkedő terület szemcsés vagy homokos színűvé válik. " megjelenése, míg a viszonylag mozdulatlan felületi szövetek simának és lineárisnak tűnnek. Ezt "tengerparti jelnek" nevezték, mivel a felszíni szövetek a hullámokhoz, a mélyebb szövetek pedig a homokos tengerparthoz hasonlítanak (2, 3).

A gondozási célú tüdő ultrahangban a pneumothorax diagnosztikájában kiemelt jelentőségű a csúszó jel (1-5), amelyben az ultrahang jobbnak bizonyult, mint a fekvő helyzetben végzett mellkas röntgenvizsgálat (6-8). Valójában a hemithorax legmagasabb pontjának megfelelő tüdőcsúszó jelenléte lehetővé teszi a 100%-hoz közeli érzékenységű pneumothorax kizárását (7). A tüdő csúszásának hiánya azonban nem feltétlenül jelenti azt, hogy pneumothoraxban uralkodni kell (specificitás 70%) (7). Valójában, ha eltörlik a tüdőcsúszást, több lehetőség is adódik. (a) A páciens nem lélegez, mint véletlenszerű nyelőcső-intubáció vagy főtörzs-hörgő intubálása esetén (9). Bár a légzéssel való csúszás nem látható, a mellhártya vonal minden szívveréssel kissé elmozdul, ahogy a szívből érkező mozgás a pleurális vonalba kerül. Ezt "tüdőpulzusnak" nevezték. (b) A beteg lélegez, de a tüdő nem csúszik a sűrű lebeny konszolidáció miatt. Ezeknél a betegeknél a mögöttes tüdő jelentős mennyiségű vizet tartalmaz, és ennek eredményeként a B-vonal domináns mintázata lesz. Mivel a B-vonal mintázatai a tüdőparenchymából származnak, és a tüdőparenchyma nem látható, ha levegő van a mellhártya és a tüdő között, a B-vonalak jelenléte szintén kizárja a pneumothorax lehetőségét a kérdéses interspace-ben. (c) A beteg lélegez, de a tüdő csúszását nehéz megfigyelni a pleurális összenövések, bullák vagy pleurodézis miatt. Míg ezeknél a betegeknél előfordulhat egy B-vonal mintázat, előfordulhat A-vonalú mintázata is, ezért a tüdő csúszásának és a B-vonalak hiánya nem elegendő a pneumothorax jelenlétének megerősítéséhez.

A közelmúltban a tüdő csúszását utánzó ultrahangos műtermékeket írtak le a zsigeri mellhártya hiányában. Ezt a megfigyelést egy pneumonectomián átesett betegcsoporton végezték (10). Ezeknél a betegeknél a tüdő csúszása egyértelműen hiányzott a mechanikus lélegeztetés során az operált hemithoraxban. A spontán légzés során, bár kisebb intenzitású, mint a nem operált hemithoraxhoz képest, minden egyes mély spontán lélegzetvétel során találtak néhány tüdőcsúszást és tengerparti jelet utánzó műterméket (10). Ezek a megállapítások ahhoz a hipotézishez vezettek, hogy ezek a műtermékek a bordaközi izmok összehúzódásának tulajdoníthatók.

Jelen tanulmány célja az ilyen műtermékek reprodukálása a belégzési és a kilégzési izmok zárt glottisú összehúzódása során (Valsalva és Muller manőverek): ebben az állapotban az alanyok nem lélegeznek, és a két pleurális réteg nem csúszik egymáson.

Anyagok és módszerek Húsz egészséges, 18 és 65 év közötti férfi önkéntest vesznek fel, akiknek a kórelőzményében légúti vagy kardiovaszkuláris patológia nem szerepel. A nők és minden olyan alany, akiknek a kórtörténetében légúti vagy szív- és érrendszeri betegségek szerepelnek, kizárásra kerülnek. Az önkénteseket a római "Agostino Gemelli" Egyetemi Kórház szívsebészeti intenzív osztályának munkatársai közé sorolják be. Minden beiratkozott önkéntest kiképeznek Valsalva és Muller manővereinek végrehajtására.

Az ülő alany mindkét hemithoraxán ultrahangvizsgálatot végeznek a következő, 10 másodpercig tartó fázisokban:

apnoe; Spontán rendszeres légzés; Valsalva manőver, melynek során minden alanynak három kényszerkilégzést kell végrehajtania zárt glottival egy kényszer inspiráció után; Muller-manőver, melynek során minden alanynak három kényszerű belégzést kell végrehajtania egy kényszerlejáratás után; Hiperventiláció.

Egy okleveles aneszteziológus, aki jártas a tüdő ultrahangjában, minden szonográfiás kiértékelést MyLab Five® (Esaote, Olaszország) ultrahangkészülék segítségével végez el. Egy lineáris ultrahang-átalakítót helyeznek el merőlegesen két egymást követő bordára az egyes hemithoraxok parasternális vonalán, és a tüdő csúszását mind B-módban, mind M-módban értékelik a fent említett, 10 másodpercig tartó fázisokban. A B-módú értékelések klipként, míg az M-módú értékelések képként lesznek regisztrálva.

Ha B-vonalak láthatók, akkor a szonográfiai kép jobb oldalsó határához viszonyított elmozdulásukat Valsalva és Muller manőverei, valamint a spontán, szabályos légzés során értékeljük.

Ezt követően a csak a szonográfiai vizsgálatot végző vizsgáló által ismert számmal regisztrált és véletlenszerűen elnevezett képeket és klipeket két aneszteziológus és egy, a tüdő ultrahangjában jártas radiológus értékeli. Ez a három vizsgáló minden kliphez és képhez egy pontszámot rendel 0-tól (nincs tüdőcsúszás) 2-ig (ha tüdőcsúszás van). 1-es pontszámot adunk arra az esetre, ha nem lehet meghatározni a tüdő megcsúszását. Ezen túlmenően minden diagnosztikus szakembert felkérnek annak meghatározására, hogy a „tüdőpulzus” könnyen megkülönböztethető-e a tüdő csúszásától vagy sem, 0-tól ("tüdőpulzus" nem különböztethető meg a tüdő csúszásától) 1-ig ("tüdőpulzus" egyértelműen megkülönböztethető a "tüdőpulzustól"). tüdő csúszó', ha van). Minden ultrahangos képet és klipet kétszer értékelnek annak érdekében, hogy felmérjék az értékelés reprodukálhatóságát az egyes vizsgálók által.

Adatelemzés A pontszámok átlagként és intervallumként, vagy az öt lehetséges érték százalékaként jelennek meg. Az összehasonlításokat a Chi-négyzet-teszt, a Fisher-teszt és a nem-paraméteres tesztek, például a Kolmogorov-Smirnov-teszt, a Kruskall-Wallis-teszt és a Friedman-teszt segítségével hajtják végre.

A következő hipotéziseket teszteljük mind B-módú klipekben, mind M-módú képeken:

1. Az apnoe 0-s pontszámmal jár
2. A Valsalva manőverhez 0 pont tartozik
3. A Muller-manőver 0-s pontszámmal jár
4. A normál lélegeztetés és a hiperventiláció 0-nál nagyobb pontszámokkal jár
5. A hiperventiláció a legmagasabb pontszámmal jár
6. Az egyes feltételekhez rendelt pontszámok mindkét oldalon azonosak
7. Az összes nyomozó által megadott pontszámok hasonlóak egymáshoz