バルサルバ手技とミュラー手技中の胸膜スライド (VALMUL)

研究の背景と目的 正常に通気された肺では、検出可能な唯一の構造は胸膜であり、高エコーの水平線として視覚化されます。 胸膜ラインは呼吸と同期して動きます。この動的な水平方向の動きは、肺のスライド (1) と呼ばれ、呼吸サイクル中に肺が拡張するときの 2 つの胸膜層の動きを表します (2)。 B モードを使用すると、肺のスライディングは、基になるアーティファクトの変化に対応する左右の胸膜線の振動として表示されます。 M モードが肺の検査に適用されると、システムは時間の経過に伴う組織の動きを表示します。正常な肺のスライドの場合、胸膜線の奥深くまで M モードをトレースする領域は、粒状または「砂状」になります。比較的不動の表面組織が滑らかで直線的に見える一方で、外観。 これは、表層組織が波に似ており、深部組織が砂浜に似ているため、「海岸サイン」と呼ばれています (2, 3)。

ポイントオブケア肺超音波では、気胸の診断においてスライディングサインが最も重要であり(1-5)、超音波は仰臥位での胸部X線撮影よりも優れていることがわかっています(6-8)。 実際、半胸郭の最高点に対応する肺のスライドの存在は、100% に近い感度で気胸を除外することを可能にします (7)。 しかし、肺のスライディングがないからといって、必ずしも気胸を支配するわけではありません (特異度 70%) (7)。 実際、肺のスライドが廃止された場合、いくつかの可能性があります。 (a) 偶発的な食道挿管または主気管支挿管の場合のように、患者が換気していない (9)。 呼吸に伴うスライドは可視化されていませんが、心臓からの動きが胸膜ラインに伝達されるため、心拍ごとに胸膜ラインがわずかに動くことがわかります。 これを「肺の脈」と呼んでいます。 (b) 患者は換気していますが、密な葉の硬化により肺がスライドしていません。 これらの患者では、下にある肺にかなりの水分が含まれており、その結果、優勢な B ライン パターンが存在します。 B ライン パターンは肺実質に由来し、胸膜と肺の間に空気が介在している場合は肺実質を可視化できないため、B ラインの存在は問題の空間での気胸の可能性も排除します。 (c) 患者は換気しているが、胸膜癒着、水疱、または胸膜癒着のために肺のスライドが観察しにくい。 これらの患者は関連する B ライン パターンを持っている可能性がありますが、A ライン パターンも持っている可能性があります。そのため、肺のスライドと B ラインがないことは、気胸の存在を確認するには不十分です。

最近、肺の滑りを模倣する超音波アーティファクトが、内臓胸膜がない場合に記載されています。 この観察は、肺切除術を受けた患者のグループで行われました（10）。 これらの患者では、手術した半胸郭での人工呼吸中に肺の滑りは明らかに見られませんでした。 自発呼吸中は、手術していない半胸に比べて強度は低いものの、深い自発呼吸のたびに、肺の滑りと海岸の兆候を模倣するアーチファクトがいくつか見られました(10)。 これらの発見は、これらのアーティファクトが肋間筋の収縮によるものであるという仮説を導きました。

本研究の目的は、声門が閉じた状態での吸気および呼気筋の収縮中のこのようなアーティファクトを再現することです (Valsalva および Muller 操作): この状態では、各被験者は換気されておらず、2 つの胸膜層が互いに滑っていません。

材料と方法 18 歳から 65 歳までの、呼吸器または心血管の病歴のない健康な男性志願者 20 人が登録されます。 女性および呼吸器または心血管疾患の病歴を持つすべての被験者は除外されます。 ボランティアは、ローマの「アゴスティーノ ジェメリ」大学病院の心臓外科集中治療室のスタッフ メンバーとして登録されます。 登録された各ボランティアは、バルサルバとミュラーの手技を実行するように訓練されます。

超音波評価は、10 秒間持続する次の段階で、座っている被験者の両方の半胸部で実行されます。

無呼吸;自発的な定期的な呼吸;バルサルバ法。その間、各被験者は 1 回の強制吸気の後、声門を閉じた状態で 3 回の強制呼気を行うよう求められます。ミューラー操作。各被験者は、1 回の強制呼気後に 3 回の強制吸気を行うよう求められます。過呼吸。

肺の超音波に精通した認定麻酔科医 1 名が、MyLab Five® (イタリア、エサオテ) 超音波装置を使用してすべての超音波評価を行います。 線形超音波トランスデューサは、各半胸郭の胸骨傍線上の 2 つの連続する肋骨に垂直に配置され、肺のスライドは、10 秒間持続する上記の各フェーズで B モードと M モードの両方を使用して評価されます。 B モードの評価はクリップとして登録され、M モードの評価は写真として登録されます。

B ラインが表示される場合は、超音波画像の右外側境界に対するそれらの変位が、バルサルバおよびミュラーの操作中、および定期的な自発呼吸中に評価されます。

その後、登録され、超音波検査を行った研究者だけが知っている番号でランダムに名前が付けられた画像とクリップは、肺の超音波に精通した 2 人の麻酔科医と 1 人の放射線科医によって評価されます。 これら 3 人の研究者は、各クリップに割り当て、0 (肺のスライドなし) から 2 (肺のスライドが存在する場合) までのスコアを画像化します。 肺のスライドの有無を判断できない場合は、スコア 1 が割り当てられます。 さらに、各診断医は、「肺の脈拍」が肺のスライドと容易に区別できるかどうかを判断するよう求められ、0 (「肺の脈拍」は肺のスライドと区別できない) から 1 (「肺の脈拍」は肺のスライドと明確に区​​別できる) までのスコアが割り当てられます。肺の滑り」が存在する場合)。 すべての超音波画像とクリップは、各研究者による評価の再現性を評価するために 2 回評価されます。

データ分析 スコアは、平均値と間隔、または 5 つの可能な値のパーセンテージとして報告されます。 比較は、カイ 2 乗検定、フィッシャー検定、およびコルモゴロフ-スミルノフ検定、クラスカル-ウォリス検定、フリードマン検定などのノンパラメトリック検定を使用して実行されます。

次の仮説は、B モード クリップと M モード画像の両方でテストされます。

1. 無呼吸はスコア 0 に関連付けられています
2. バルサルバ手技はスコア 0 に関連付けられています
3. Muller 操作はスコア 0 に関連付けられています
4. 通常の換気と過換気は、スコア > 0 に関連付けられています
5. 過換気は最高スコアに関連付けられています
6. 各条件に割り当てられたスコアは両側で同じです
7. すべての調査者によって割り当てられたスコアは互いに類似しています