共同决策和肾脏支持治疗 (SDMRSC)

今年，将有 90,000 名患有终末期肾病 (ESRD) 的美国人死亡，关于终末期治疗和死亡地点是否充分代表他们的偏好的问题将合理提出。 这些担忧与患者和工作人员未能讨论预后和参与临终 (EOL) 计划有关。 死于 ESRD 患者的临终关怀使用率是全国平均水平的一半，是晚期癌症患者的四分之一。 在其他患者群体中，当有意义的 EOL 对话发生时，这与临终关怀转诊的增加和临终质量的提高有关。

接受血液透析 (HD) 的患者通常希望但很少与工作人员就预后进行交流，对社区临终关怀资源的可用性或如何完成预先指示知之甚少。 肾病学家没有接受过进行这些对话的培训，尽管他们习惯于依赖跨学科团队，但他们不习惯与社区临终关怀机构合作。 我们的初步研究从使用焦点小组开始，创建并验证了第一个临床上有用的 HD 预后工具，并开发了共享决策和肾脏支持治疗 (SDM-RSC) 的原型。 这是一种新颖的多模式干预，可让患者、家属和透析人员熟悉社区临终关怀资源，强调透析社会工作支持，传达有关临终关怀问题的信息，并鼓励预先制定护理计划。

拟议的研究测试了一个中心假设，即可以通过依靠患者和利益相关者为最有可能死亡的 HD 患者增强 SDM-RSC 来改善 EOL 护理。 它将测试针对沟通缺陷的干预措施是否可以改变 EOL 结果并实现将患者偏好与终端治疗相匹配的目标。

具体目标：

1. 确定 SDM-RSC 是否影响临终关怀服务的使用、死亡地点和 EOL 计划。 RSC 干预将在死亡率最高的五分位数患者的 HD 诊所采用。

   假设：SDM-RSC 将增加 a) 临终关怀的使用，b) 家中死亡（与机构相比），以及 c) 预先指示的完成。

2. 确定 SDM-RSC 对生命最后一周的生活质量/死亡和护理人员对患者护理满意度的影响。 访谈员将收集反映患者和护理人员的价值观和优先事项的经过验证的工具。

假设：SDM-RSC 将显着改善生活/死亡质量，同时提高护理人员的满意度。

拟议的工作解决了肾脏医师协会关于 EOL 护理和医学研究所关于以患者为中心的医疗保健的建议。 新颖的沟通干预不仅与 ESRD 相关，而且与其他高死亡率疾病相关。

问题范围：

患者目标与所接受护理的匹配应该是优质医疗管理的黄金标准。 有意义的临终 (EOL) 对话与增加临终关怀转诊、减少激进和昂贵的医疗以及提高家庭满意度有关。 然而，一项针对 ESRD 患者的调查报告称，只有不到 10% 的患者在前一年与他们的肾脏科医生讨论过任何 EOL 问题，而超过 90% 的患者表示，他们的医生都没有讨论过他们还剩多少时间。 目前尚不清楚针对沟通和临终关怀计划缺陷的干预措施是否可以改善 EOL 结果。 这是一个在 ESRD 研究中被忽视的领域，但对患者、家庭和决策者来说应该非常重要。

超过 600,000 名美国人患有 ESRD，每年给社会造成的损失超过 420 亿美元，75 岁以上的患者构成了美国 ESRD 人口增长最快的部分。 在这些老年患者中，多达三分之一的人患有四种或四种以上并存的慢性疾病，而血液透析 (HD) 并不总能显着延长他们的生命。 今年，Wong 及其同事报告说，49% 的老年长期 HD 患者在生命的最后一个月在 ICU 度过，而癌症患者的这一比例为 24%，这表明 EOL 的护理强度大大高于 ESRD 患者其他患有致命疾病的 Medicare 受益人收到的。 根据美国肾脏数据系统的分析，这些决定可能会产生重要的经济影响。 这个数字表明，那些使用临终关怀和退出透析的人在生命最后一周的护理费用大约是那些两者都没有的人的一半。 鉴于症状、费用和高死亡率的大量流行，是时候重新考虑为高龄 ESRD 人群提供的护理，尤其是 EOL 护理。

预后沟通是 EOL 计划中的关键步骤，但在 ESRD 患者的临终过程中很少或极晚发生。 大多数 ESRD 患者想了解 EOL 问题，根据 Davison 的说法，最有价值的组成部分是了解预后、治疗方案（包括退出透析）和死亡计划。 在两项研究中，95% 和 97% 的 ESRD 患者更愿意获得预期寿命信息——即使他们的预后很差——而且患者特别希望他们的医生在没有提示的情况下透露这些信息。 尽管如此，肾病学家和透析人员很少与患者和家属讨论 EOL 问题，尽管他们一再面临关于治疗方案的艰难决定，包括是否停止肾脏替代疗法或考虑转介临终关怀服务。 尽管有国家指南以及肾脏医师协会和美国肾脏病学会的明确建议，但患者及其家人或代理决策者通常无法获得可用信息。 这可能有助于解释为什么目前只有五分之一的临终透析患者接受临终关怀——大约是美国全国总死亡人数的一半和死于癌症的人的四分之一。

关于个体预后的不确定性和缺乏沟通培训限制了肾病学家和 ESRD 患者之间的 EOL 讨论。 用于识别处于最高死亡风险的接受维持性 HD 的个体的仪器最近才被证明是临床使用的可靠预测模型。 综合预后模型现在考虑了实验室值、合并症、合并症评分随时间的变化、功能状态/脆弱性、生活质量 (QOL)，有时还考虑了患者或临床医生对生存的预测。 博士。 Cohen 和 Germain 开发了一种实用且可靠的工具，可在线获取 (http://touchcalc.com/calculators/sq)，作为移动设备的免费应用程序，并且因其在文献中的潜在价值而越来越多地被引用。 除了提供可靠预后的障碍外，在一项针对老年 ESRD 患者和肾病学家的定性研究中，沟通也被强调为障碍。

预后的沟通可能是接受生命限制条件、完成预先指示、不复苏命令和描绘护理目标的重要组成部分。 然而，肾病学家和透析人员缺乏有效参与这些复杂但急需的对话的培训。 近年来，已有指南可以帮助医务人员以诚实和富有同情心的方式向患者和家属传达“坏消息”并介绍临终关怀和其他 EOL 资源。 与医生谈论临近死亡的患者比不与医生谈论死亡的患者对护理更满意，而且他们还经常要求在家中死亡。 这些结果与其他研究一致，表明患者和医生之间的 EOL 沟通与更好的结果、更便宜的医疗护理以及减少失去亲人的幸存者的焦虑和抑郁有关。

我们已经确定了透析患者管理的一个主要障碍：工作人员和患者之间缺乏关于预后和 EOL 考虑的沟通。 如果没有这些对话，这些人将继续接受要求过高和昂贵的治疗、很少转诊临终关怀服务以及生活质量和死亡质量下降。 这项研究之前开展的大量前期工作，从涉及患者和家属的焦点小组开始，使我们能够开发和验证一种准确的预后工具，用于识别短期生存预期较差的 HD 患者。 多模式 SDM-RSC 干预利用了作为 HD 实践基石的现有跨学科团队方法，它使社会工作者能够与患者及其亲人进行 EOL 沟通。 SDM-RSC 干预旨在实用、适应现有工作人员，并易于在全国各地的透析设施中复制。 来自该国两个不同地区的患者伙伴的额外参与将大大改进该协议。

肾脏支持治疗有望成为 ESRD 中以患者为中心的治疗中越来越重要和可取的方面。 SDM-RSC 的主要内容包括：识别高死亡率患者，与他们和家人进行讨论，共享决策和预先护理计划以建立商定的护理水平，并在适当时将重点从治愈性治疗转变为姑息性治疗，例如停止透析和转介临终关怀服务。 本研究旨在挑战 ESRD 患者 EOL 护理的当前范例，并确定是否提供预后信息、鼓励预先指示以及对终末治疗方案的敏感讨论，例如 由肾病学家和透析社会工作者提供的临终关怀服务可以共同有意义地改变患者生命的最后一部分以及他们所接受的护理。 该试验将面对过度使用的问题——当一项适当的服务时，例如。 HD，在潜在危害可能超过可能获益的情况下继续提供。 此外，拟议的试验可能会显着改善患者的生活质量，并提供获得更高质量护理的机会。

SDM-RSC 研究设计的简要概述：

该研究在同一透析单位使用前瞻性干预期和回顾性控制期，以平衡功效、功效和准确性。 干预将在单位层面实施，旨在不仅影响参与研究的特定患者，而且影响在这些单位接受护理的其他患者。 该设计避免了个体参与者随机化设计中可能出现的污染效应和无意的交叉。 因为我们期望护理提供者之间的看法和做法发生变化，其他设计，例如 交叉设计，也将无法使用。 考虑到进行具有足够数量透析以保持内部有效性的研究所涉及的实践模式和后勤方面的单元之间的差异，整群随机化也可能不切实际。 该设计可能会受到潜在的选择偏差和长期趋势的影响。 数据分析部分讨论了这些调整。

这项研究将测试与常规护理相比，SDM-RSC 干预是否会改善 EOL 护理，包括：增加临终关怀的使用、增强 EOL 计划以及提高患者和护理人员的满意度。 多模式 SDM-RSC 干预在面对面的交流中传达预后，使用基于算法的社会工作干预，并提供临终关怀服务。 这项研究将从与 2 个临床中心相关的 16 个透析单位招募受试者 - Baystate-Tufts (8)，新墨西哥大学 (8)。 将使用经过验证的预后工具选择研究样本，以丰富具有高死亡率风险且最有可能受益于 SDM-RSC 干预的患者库。 将在 6 个月内招募受试者，并且将对登记的受试者进行至少 18 个月的治疗和随访。