Gemeinsame Entscheidungsfindung und unterstützende Nierenversorgung (SDMRSC)

In diesem Jahr werden 90.000 Amerikaner mit Nierenerkrankungen im Endstadium sterben, und es wird zu Recht die Frage aufgeworfen, ob die Behandlung im Endstadium und der Ort des Todes ihre Präferenzen angemessen widerspiegeln. Diese Bedenken hängen damit zusammen, dass Patienten und Personal es versäumt haben, die Prognose zu besprechen und sich an der End-of-Life-Planung (EOL) zu beteiligen. Die Rate der Hospizbesuche bei Patienten, die an terminaler Niereninsuffizienz sterben, ist halb so hoch wie im Landesdurchschnitt und ein Viertel so hoch wie bei Patienten mit Krebs im Endstadium. Bei anderen Patientenpopulationen ist ein sinnvolles EOL-Gespräch mit einer häufigeren Überweisung an Hospize und einer verbesserten Qualität der Sterbenden verbunden.

Patienten, die sich einer Hämodialyse (HD) unterziehen, wünschen sich oft den Wunsch, mit dem Personal über Prognosen zu kommunizieren, wissen aber nur selten über die Verfügbarkeit von kommunalen Hospizressourcen oder darüber, wie Patientenverfügungen zu erfüllen sind. Nephrologen sind für diese Gespräche nicht geschult und obwohl sie es gewohnt sind, sich auf interdisziplinäre Teams zu verlassen, sind sie nicht daran gewöhnt, mit kommunalen Hospizen zusammenzuarbeiten. Unsere vorläufige Forschung begann mit der Verwendung von Fokusgruppen, erstellte und validierte das erste klinisch nützliche Huntington-Prognosetool und entwickelte einen Prototyp für Shared Decision Making and Renal Supportive Care (SDM-RSC). Hierbei handelt es sich um eine neuartige multimodale Intervention, die Patienten, Familien und Dialysepersonal mit den Ressourcen des kommunalen Hospizes vertraut macht, den Schwerpunkt auf die Unterstützung der Dialyse-Sozialarbeit legt, Informationen zu Fragen der Sterbebegleitung vermittelt und eine vorausschauende Pflegeplanung fördert.

Die vorgeschlagene Studie testet die zentrale Hypothese, dass die EOL-Versorgung verbessert werden kann, indem man sich darauf verlässt, dass Patienten und Interessengruppen SDM-RSC für Huntington-Patienten verbessern, die am wahrscheinlichsten sterben. Es wird getestet, ob eine Intervention, die auf Kommunikationsdefizite abzielt, die EOL-Ergebnisse verändern und das Ziel erreichen kann, Patientenpräferenzen mit terminalen Behandlungen in Einklang zu bringen.

Spezifische Ziele:

1. Um festzustellen, ob SDM-RSC Auswirkungen auf die Nutzung von Hospizdiensten, den Sterbeort und die EOL-Planung hat. Die RSC-Intervention wird in den Huntington-Kliniken bei Patienten eingesetzt, die im höchsten Quintil der Sterblichkeit liegen.

   Hypothese: SDM-RSC wird a) die Hospiznutzung, b) Todesfälle zu Hause (vs. in Einrichtungen) und c) die Erfüllung von Patientenverfügungen erhöhen.

2. Um die Wirkung von SDM-RSC auf die Lebensqualität/den Tod und die Zufriedenheit des Pflegepersonals mit der Patientenversorgung in der letzten Lebenswoche zu bestimmen. Validierte Instrumente, die die Werte und Prioritäten des Patienten und des Pflegepersonals widerspiegeln, werden von den Interviewern gesammelt.

Hypothese: SDM-RSC wird die Lebensqualität/den Tod erheblich verbessern und gleichzeitig die Zufriedenheit der Pflegekräfte erhöhen.

Die vorgeschlagene Arbeit befasst sich mit Empfehlungen der Renal Physician's Association für die EOL-Versorgung und des Institute of Medicine für eine patientenzentrierte Gesundheitsversorgung. Die neuartige Kommunikationsintervention ist nicht nur für ESRD, sondern auch für andere Erkrankungen mit hoher Mortalität relevant.

Umfang des Problems:

Eine Übereinstimmung zwischen den Zielen des Patienten und der erhaltenen Pflege sollte der Goldstandard für ein qualitativ hochwertiges medizinisches Management sein. Aussagekräftige Gespräche über das Lebensende (EOL) gehen mit häufigeren Hospizüberweisungen, einer weniger aggressiven und teuren medizinischen Behandlung und einer höheren Zufriedenheit seitens der Familien einher. Eine Umfrage unter ESRD-Patienten ergab jedoch, dass weniger als 10 % im vergangenen Jahr mit ihrem Nephrologen über EOL-Probleme gesprochen hatten, und mehr als 90 % bestätigten, dass keiner ihrer Ärzte jemals darüber gesprochen hatte, wie viel Zeit sie noch zu leben hätten. Es ist nicht bekannt, ob eine Intervention, die auf Defizite in der Kommunikation und Sterbebegleitungsplanung abzielt, die EOL-Ergebnisse verbessern kann. Dies ist ein Bereich, der in der ESRD-Forschung vernachlässigt wurde, dennoch für Patienten, Familien und politische Entscheidungsträger von enormer Bedeutung sein dürfte.

Mehr als 600.000 US-Amerikaner leiden an terminaler Niereninsuffizienz, was der Gesellschaft jährlich Kosten in Höhe von mehr als 42 Milliarden US-Dollar verursacht, und Patienten über 75 Jahren stellen den am schnellsten wachsenden Teil der ESRD-Bevölkerung in den Vereinigten Staaten dar. Bis zu einem Drittel dieser älteren Patienten leiden an vier oder mehr komorbiden chronischen Erkrankungen, und die Hämodialyse (HD) verlängert ihr Leben nicht immer wesentlich. In diesem Jahr berichteten Wong und Mitarbeiter, dass 49 % der älteren Langzeitpatienten der Huntington-Krankheit in ihrem letzten Lebensmonat Zeit auf einer Intensivstation verbrachten, verglichen mit 24 % der Krebspatienten, was darauf hindeutet, dass die Pflegeintensität am EOL bei terminaler Niereninsuffizienz wesentlich höher ist als das, was andere Medicare-Leistungsempfänger mit lebensbegrenzenden Krankheiten erhalten. Laut Analysen des United States Renal Data System könnten diese Entscheidungen erhebliche wirtschaftliche Auswirkungen haben. Diese Zahl zeigt, dass die Pflegekosten in der letzten Lebenswoche für diejenigen, die ein Hospiz in Anspruch nehmen und die Dialyse abbrechen, etwa halb so hoch waren wie die Kosten für diejenigen, die keines von beidem in Anspruch nahmen. Angesichts der erheblichen Prävalenz von Symptomen, Kosten und hohen Sterblichkeitsraten ist es an der Zeit, die Versorgung und insbesondere die EOL-Versorgung, die der ESRD-Bevölkerung mit zunehmendem Alter angeboten wird, zu überdenken.

Die Kommunikation der Prognose ist ein wichtiger Schritt bei der EOL-Planung, erfolgt jedoch bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz nur selten oder sehr spät im Sterbeprozess. Die meisten ESRD-Patienten möchten mehr über EOL-Themen erfahren, und laut Davison sind die Informationen über Prognose, Behandlungsoptionen (einschließlich Entzug von der Dialyse) und Sterbeplanung am wichtigsten, sagt Davison. In zwei Studien bevorzugten 95 % bzw. 97 % der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz Informationen zur Lebenserwartung – selbst wenn ihre Prognose schlecht war – und die Patienten wollten ausdrücklich, dass ihr Arzt diese Informationen ohne Aufforderung offenlegt. Dennoch besprechen Nephrologen und Dialysemitarbeiter EOL-Probleme nur selten mit Patienten und Familienangehörigen, obwohl sie immer wieder vor schwierigen Entscheidungen über Behandlungsoptionen stehen, einschließlich der Frage, ob die Nierenersatztherapie abgebrochen oder eine Überweisung an Hospizdienste in Betracht gezogen werden soll. Trotz nationaler Richtlinien und einer ausdrücklichen Empfehlung der Renal Physicians Association und der American Society of Nephrology werden Patienten und ihren Familienangehörigen oder stellvertretenden Entscheidungsträgern häufig keine verfügbaren Informationen zur Verfügung gestellt. Dies könnte erklären, warum derzeit nur jeder fünfte sterbende Dialysepatient eine Hospizpflege erhält – etwa die Hälfte der landesweiten Zahlen für Gesamttodesfälle in den Vereinigten Staaten und ein Viertel der Zahl der Menschen, die an Krebs sterben.

Sowohl die Unsicherheit hinsichtlich der individuellen Prognose als auch mangelnde Kommunikationsschulung haben dazu geführt, dass EOL-Diskussionen zwischen Nephrologen und ESRD-Patienten nur begrenzt möglich sind. Instrumente zur Identifizierung von Personen, die sich einer Erhaltungstherapie der Huntington-Krankheit unterziehen und bei denen das höchste Sterberisiko besteht, haben sich erst kürzlich als zuverlässige Vorhersagemodelle für den klinischen Einsatz erwiesen. Integrierte Prognosemodelle berücksichtigen nun Laborwerte, Komorbiditäten, Veränderungen im Komorbiditätsscore im Laufe der Zeit, Funktionsstatus/Fragilität, Lebensqualität (QOL) und manchmal auch die Überlebensprognose des Patienten oder des Klinikers. Dr. Cohen und Germain haben ein praktisches und zuverlässiges Instrument entwickelt, das online (http://touchcalc.com/calculators/sq) als kostenlose Anwendung für mobile Geräte verfügbar ist und aufgrund seines potenziellen Werts in der Literatur zunehmend zitiert wird. Zusätzlich zu den Hindernissen bei der Bereitstellung einer zuverlässigen Prognose wurde in einer qualitativen Studie mit älteren ESRD-Patienten und Nephrologen die Kommunikation als Hindernis hervorgehoben.

Die Kommunikation der Prognose kann ein wesentlicher Bestandteil bei der Akzeptanz lebensbegrenzender Erkrankungen, der Erfüllung von Patientenverfügungen, der Anordnung einer Nicht-Wiederbelebung und der Festlegung von Pflegezielen sein. Den Nephrologen und dem Dialysepersonal fehlt jedoch die Ausbildung, um sich sinnvoll an diesen komplexen, aber dringend notwendigen Gesprächen zu beteiligen. In den letzten Jahren sind Richtlinien verfügbar geworden, die medizinisches Personal dabei unterstützen, „schlechte Nachrichten“ zu übermitteln und Patienten und Familien Hospiz- und andere EOL-Ressourcen auf ehrliche und mitfühlende Weise vorzustellen. Patienten, die mit ihren Ärzten über den bevorstehenden Tod sprechen, sind mit der Pflege zufriedener als diejenigen, die dies nicht tun, und sie verlangen auch häufig, dass Sterbefälle zu Hause stattfinden. Diese Ergebnisse stimmen mit anderen Studien überein und legen nahe, dass die EOL-Kommunikation zwischen Patienten und Ärzten mit besseren Ergebnissen, geringeren Kosten für die medizinische Versorgung und einer geringeren Angst und Depression auf Seiten der Hinterbliebenen verbunden ist.

Wir haben ein großes Hindernis bei der Behandlung von Dialysepatienten festgestellt: die mangelnde Kommunikation zwischen Personal und Patienten über Prognose- und EOL-Überlegungen. Ohne diese Gespräche wird diese Bevölkerungsgruppe weiterhin übermäßig anspruchsvolle und teure Behandlungen, seltene Überweisungen an Hospizdienste und eine verminderte Lebens- und Todesqualität erhalten. Die umfangreiche Vorarbeit vor dieser Studie, die mit Fokusgruppen unter Einbeziehung von Patienten und Familien begann, hat es uns ermöglicht, ein genaues Prognoseinstrument zur Identifizierung von Huntington-Patienten mit schlechter kurzfristiger Überlebenserwartung zu entwickeln und zu validieren. Die multimodale SDM-RSC-Intervention nutzt den bestehenden interdisziplinären Teamansatz, der das Fundament der Huntington-Praxis bildet, und befähigt den Sozialarbeiter, sich an der EOL-Kommunikation mit den Patienten und ihren Angehörigen zu beteiligen. Die SDM-RSC-Intervention ist so konzipiert, dass sie praktisch ist, an das vorhandene Personal angepasst werden kann und leicht in Dialyseeinrichtungen im ganzen Land reproduziert werden kann. Durch die zusätzliche Einbeziehung von Patientenpartnern aus zwei unterschiedlichen Teilen des Landes wird das Protokoll erheblich verbessert.

Die unterstützende Nierenversorgung verspricht, ein zunehmend wichtiger und wünschenswerter Aspekt der patientenzentrierten Versorgung bei terminaler Niereninsuffizienz zu werden. Zu den Hauptelementen von SDM-RSC gehören: Identifizierung von Patienten mit hoher Sterblichkeit, Einleitung von Gesprächen mit ihnen und ihren Familien, gemeinsame Entscheidungsfindung und vorausschauende Pflegeplanung zur Festlegung eines vereinbarten Pflegeniveaus und gegebenenfalls Änderung des Schwerpunkts von kurativen auf palliative Behandlungen, wie Abbruch der Dialyse und Überweisung an Hospizdienste. Ziel dieser Studie ist es, das aktuelle Paradigma der EOL-Versorgung von ESRD-Patienten in Frage zu stellen und festzustellen, ob die Bereitstellung prognostischer Informationen, die Förderung von Patientenverfügungen und eine sensible Diskussion über Behandlungsoptionen im Endstadium, z. Hospizdienste von Nephrologen und Dialyse-Sozialarbeitern können gemeinsam den letzten verbleibenden Teil des Patientenlebens und die Pflege, die sie erhalten, sinnvoll verändern. Der Versuch wird sich mit der Frage der Überbeanspruchung befassen – wenn ein geeigneter Dienst, z.B. HD wird weiterhin unter Umständen bereitgestellt, in denen der potenzielle Schaden den möglichen Nutzen übersteigen kann. Darüber hinaus kann die vorgeschlagene Studie die Lebensqualität der Patienten erheblich verbessern und die Möglichkeit einer qualitativ hochwertigeren Versorgung bieten.

Kurzer Überblick über das SDM-RSC-Studiendesign:

Die Studie nutzt einen prospektiven Interventionszeitraum und einen retrospektiven Kontrollzeitraum an denselben Dialyseeinheiten, um Wirksamkeit, Leistung und Genauigkeit in Einklang zu bringen. Die Intervention wird auf Stationsebene durchgeführt und soll sich nicht nur auf die einzelnen in die Studie aufgenommenen Patienten auswirken, sondern auch auf andere Patienten, die in diesen Einheiten behandelt werden. Das Design vermeidet den Kontaminationseffekt und unbeabsichtigte Überschneidungen, die bei einem Randomisierungsdesign für einzelne Teilnehmer auftreten würden. Da wir davon ausgehen, dass sich die Wahrnehmungen und Praktiken bei den Leistungserbringern ändern, gibt es andere Konzepte, z. Cross-Over-Designs wären ebenfalls unbrauchbar. Eine Cluster-Randomisierung ist möglicherweise auch nicht praktikabel, da die Praxismuster und die Logistik zwischen den Einheiten bei der Durchführung einer Studie mit einer ausreichenden Anzahl von Dialysepatienten variieren, um die interne Validität aufrechtzuerhalten. Das Design kann potenziellen Selektionsverzerrungen und säkularen Trends ausgesetzt sein. Anpassungen hierfür werden im Abschnitt zur Datenanalyse erläutert.

In dieser Studie wird getestet, ob die SDM-RSC-Intervention im Vergleich zur üblichen Pflege die EOL-Pflege verbessert, einschließlich: verstärkte Hospiznutzung, verbesserte EOL-Planung und verbesserte Patienten- und Pflegepersonalzufriedenheit. Die multimodale SDM-RSC-Intervention kommuniziert die Prognose in einer persönlichen Begegnung, nutzt eine algorithmusbasierte Sozialarbeitsintervention und bietet Hospizarbeit. Für diese Studie werden Probanden aus 16 Dialyseeinheiten rekrutiert, die mit zwei klinischen Zentren verbunden sind: Baystate-Tufts (8) und University of New Mexico (8). Die Studienstichprobe wird mithilfe eines validierten Prognosetools ausgewählt, um den Pool von Patienten zu bereichern, die ein hohes Sterblichkeitsrisiko haben und am wahrscheinlichsten von der SDM-RSC-Intervention profitieren. Die Probanden werden über einen Zeitraum von 6 Monaten rekrutiert und eingeschriebene Probanden werden mindestens 18 Monate lang behandelt und beobachtet.