Совместное принятие решений и поддерживающая почечная терапия (SDMRSC)

В этом году умрут 90 000 американцев с терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН), и законно возникнут вопросы о том, адекватно ли терминальное лечение и место смерти отражают их предпочтения. Эти опасения связаны с неспособностью пациентов и персонала обсуждать прогноз и участвовать в планировании конца жизни (EOL). Уровень обращения в хосписы среди пациентов, умирающих от тХПН, вдвое меньше, чем в среднем по стране, и в четыре раза меньше, чем у пациентов с неизлечимой формой рака. В других популяциях пациентов, когда происходит содержательный разговор о EOL, это связано с увеличением числа обращений в хоспис и улучшением качества умирания.

Пациенты, получающие гемодиализ (ГД), часто желают, но редко сообщают персоналу о прогнозах, мало знают о наличии ресурсов местных хосписов или о том, как выполнять предварительные указания. Нефрологи не обучены вести такие беседы, и, хотя они привыкли полагаться на междисциплинарные команды, они не привыкли сотрудничать с общественными хосписами. Наше предварительное исследование началось с использования фокус-групп, создания и проверки первого клинически полезного прогностического инструмента HD, а также разработки прототипа для совместного принятия решений и поддерживающей терапии почек (SDM-RSC). Это новое мультимодальное вмешательство, которое знакомит пациентов, семьи и диализный персонал с ресурсами местных хосписов, делает упор на поддержку диализной социальной работы, передает информацию о проблемах неизлечимой помощи и поощряет заблаговременное планирование ухода.

Предлагаемое исследование проверяет центральную гипотезу о том, что лечение EOL можно улучшить, полагаясь на пациентов и заинтересованные стороны для улучшения SDM-RSC для пациентов с HD, которые, скорее всего, умрут. Он проверит, может ли вмешательство, направленное на устранение недостатков коммуникации, изменить результаты EOL и достичь цели согласования предпочтений пациента с неизлечимым лечением.

Конкретные цели:

1. Определить, влияет ли SDM-RSC на использование услуг хосписа, место смерти и планирование EOL. Вмешательство RSC будет использоваться в клиниках HD с пациентами, которые находятся в самом высоком квинтиле смертности.

   Гипотеза: SDM-RSC увеличит а) использование хосписов, б) смертность дома (по сравнению с учреждениями) и в) выполнение предварительных указаний.

2. Определить влияние SDM-RSC на качество жизни/смерти и удовлетворенность лиц, осуществляющих уход, уходом за пациентом в последнюю неделю жизни. Интервьюеры будут собирать проверенные инструменты, отражающие ценности и приоритеты пациента и лица, осуществляющего уход.

Гипотеза: SDM-RSC значительно улучшит качество жизни/смерти, а также повысит удовлетворенность лиц, осуществляющих уход.

Предлагаемая работа учитывает рекомендации Ассоциации врачей-нефрологов по лечению EOL и Института медицины для ориентированного на пациента здравоохранения. Новое коммуникативное вмешательство имеет отношение не только к ESRD, но и к другим заболеваниям с высокой смертностью.

Объем проблемы:

Соответствие между целями пациента и получаемой помощью должно быть золотым стандартом качественного медицинского управления. Значимые разговоры о конце жизни (EOL) связаны с более частым направлением в хоспис, менее агрессивным и дорогостоящим лечением и большей удовлетворенностью со стороны семей. Тем не менее, опрос пациентов с терминальной почечной недостаточностью показал, что менее 10% из них обсуждали какие-либо проблемы EOL со своим нефрологом в предыдущем году, и более 90% подтвердили, что ни один из их врачей никогда не обсуждал, сколько им осталось жить. Неизвестно, может ли вмешательство, направленное на устранение недостатков в общении и планировании неизлечимой помощи, улучшить результаты EOL. Это область, которой не уделялось должного внимания в исследованиях ТПН, но она должна иметь огромное значение для пациентов, их семей и политиков.

Более 600 000 американцев страдают тХПН, что обходится обществу более чем в 42 миллиарда долларов в год, а пациенты старше 75 лет составляют наиболее быстрорастущий сегмент населения с ТХПН в Соединенных Штатах. До одной трети этих пожилых пациентов имеют четыре или более сопутствующих хронических заболевания, и гемодиализ (ГД) не всегда существенно продлевает их жизнь. В этом году Вонг и его коллеги сообщили, что 49% пожилых пациентов с длительным течением БГ провели время в отделении интенсивной терапии в последний месяц своей жизни по сравнению с 24% больных раком, предполагая, что интенсивность ухода в EOL значительно выше при тХПН, чем которые получают другие получатели Medicare с неизлечимыми заболеваниями. Согласно анализу Системы почечных данных США, эти решения могут иметь важные экономические последствия. Эта цифра показывает, что расходы на лечение в последнюю неделю жизни для тех, кто воспользовался хосписом и отказался от диализа, были примерно вдвое меньше, чем для тех, кто не делал ни того, ни другого. В свете значительной распространенности симптомов, затрат и высоких показателей смертности настало время пересмотреть уход, и особенно уход в связи с окончанием срока службы, предлагаемый популяции пациентов с тХПН в пожилом возрасте.

Сообщение прогноза является ключевым шагом в планировании EOL, но происходит нечасто или очень поздно в процессе умирания среди пациентов с тХПН. Большинство пациентов с терминальной почечной недостаточностью хотят узнать о проблемах EOL, и, по словам Дэвисона, наиболее ценными компонентами являются информирование о прогнозе, вариантах лечения (включая отмену диализа) и планировании смерти. В двух исследованиях 95% и 97% пациентов с терминальной почечной недостаточностью предпочитали получать информацию об ожидаемой продолжительности жизни, даже если их прогноз был неблагоприятным, и пациенты хотели, чтобы их врач раскрыл эту информацию без подсказки. Тем не менее, нефрологи и диализный персонал редко обсуждают вопросы EOL с пациентами и их семьями, хотя они неоднократно сталкиваются с трудностями при выборе вариантов лечения, в том числе о прекращении заместительной почечной терапии или рассмотрении возможности направления в хоспис. Несмотря на национальные руководства и четкие рекомендации Ассоциации врачей-нефрологов и Американского общества нефрологов, пациенты и члены их семей или лица, принимающие решения, часто не получают доступной информации. Это может помочь объяснить, почему только каждый пятый умирающий диализный пациент в настоящее время получает помощь в хосписе, что составляет примерно половину от общего числа смертей в США и одну четвертую от числа людей, умирающих от рака.

Как неуверенность в отношении индивидуального прогноза, так и отсутствие навыков общения ограничивают обсуждение EOL между нефрологами и пациентами с терминальной почечной недостаточностью. Лишь недавно было показано, что инструменты для выявления лиц, проходящих поддерживающую ГД и подвергающихся наибольшему риску смерти, являются надежными прогностическими моделями для клинического использования. Интегрированные прогностические модели теперь учитывают лабораторные показатели, сопутствующие заболевания, изменения в баллах сопутствующих заболеваний с течением времени, функциональное состояние/хрупкость, качество жизни (КЖ), а иногда и прогноз выживания пациента или врача. доктора Коэн и Жермен разработали практичный и надежный инструмент, который доступен онлайн (http://touchcalc.com/calculators/sq) в виде бесплатного приложения для мобильных устройств, и его потенциальная ценность все чаще упоминается в литературе. В дополнение к барьерам для предоставления надежного прогноза, общение было выделено в качестве барьера в качественном исследовании пожилых пациентов с терминальной почечной недостаточностью и нефрологов.

Сообщение прогноза может быть важным компонентом в принятии условий, ограничивающих жизнь, выполнении предварительных указаний, приказов не проводить реанимацию и определении целей лечения. Однако нефрологам и диализному персоналу не хватает подготовки для того, чтобы осмысленно участвовать в этих сложных, но столь необходимых беседах. В последние годы стали доступны руководящие принципы, помогающие медицинскому персоналу сообщать «плохие новости» и знакомить пациентов и семьи с хосписами и другими ресурсами EOL честным и сострадательным образом. Пациенты, которые говорят со своими врачами о приближающейся смерти, более удовлетворены уходом, чем те, кто этого не делает, и они также часто просят, чтобы смерть наступила дома. Эти результаты согласуются с другими исследованиями, предполагающими, что общение EOL между пациентами и врачами связано с лучшими результатами, менее дорогостоящим медицинским обслуживанием и снижением тревоги и депрессии у переживших тяжелую утрату.

Мы определили основной барьер в ведении пациентов на диализе: недостаток общения между персоналом и пациентами по поводу прогноза и соображений EOL. Без этих бесед это население будет продолжать получать чрезмерно требовательное и дорогое лечение, нечастые направления в хосписы и снижение качества жизни и смерти. Обширная предварительная работа, предшествовавшая этому исследованию, которая началась с фокус-групп с участием пациентов и их семей, позволила нам разработать и утвердить точный прогностический инструмент для выявления пациентов с БХ с низкой ожидаемой краткосрочной выживаемостью. Мультимодальное вмешательство SDM-RSC использует преимущества существующего междисциплинарного командного подхода, который является основой практики HD, и дает возможность социальному работнику участвовать в общении EOL с пациентами и их близкими. Вмешательство SDM-RSC разработано так, чтобы быть практичным, адаптируемым к существующему персоналу и легко воспроизводимым в диализных учреждениях по всей стране. Дополнительное участие пациентов-партнеров из двух разных частей страны значительно улучшит протокол.

Поддерживающая почечная терапия обещает стать все более важным и желательным аспектом ориентированной на пациента помощи при тХПН. Основные элементы SDM-RSC включают в себя: выявление пациентов с высокой смертностью, инициирование обсуждений с ними и их семьями, совместное принятие решений и предварительное планирование ухода для установления согласованного уровня ухода и, при необходимости, изменение акцента с лечебного на паллиативное лечение, например, отказ от диализа и направление в хоспис. Это исследование направлено на то, чтобы бросить вызов существующей парадигме лечения EOL пациентов с терминальной почечной недостаточностью и установить, является ли предоставление прогностической информации, поощрение заблаговременных указаний и деликатное обсуждение неизлечимых вариантов лечения, т.е. Услуги хосписа, осуществляемые нефрологами и социальными работниками, работающими на диализе, вместе могут существенно изменить последнюю оставшуюся часть жизни пациентов и уход, который они получают. Испытание столкнется с проблемой чрезмерного использования, когда соответствующий сервис, например. HD продолжает предоставляться при обстоятельствах, когда потенциальный вред может превышать возможную пользу. Кроме того, предлагаемое исследование может значительно улучшить качество жизни пациентов и предоставить возможность более качественного лечения.

Краткий обзор дизайна исследования SDM-RSC:

В исследовании используются проспективный период вмешательства и ретроспективный контрольный период в одних и тех же диализных отделениях, чтобы сбалансировать эффективность, мощность и точность. Вмешательство будет реализовано на уровне отделений и предназначено для воздействия не только на конкретных пациентов, включенных в исследование, но и на других пациентов, получающих помощь в этих отделениях. Дизайн позволяет избежать эффекта контаминации и непреднамеренных пересечений, которые присутствовали бы при дизайне рандомизации отдельных участников. Поскольку мы ожидаем, что восприятие и практика среди поставщиков медицинских услуг изменятся, напр. перекрестные конструкции также будут непригодны. Кластерная рандомизация также может быть нецелесообразной, учитывая различия между подразделениями в схемах практики и логистике, связанной с проведением исследования с достаточным количеством диализов для поддержания внутренней валидности. Дизайн может быть открыт для потенциальной предвзятости выбора и вековых тенденций. Корректировки для них обсуждаются в разделе анализа данных.

В этом исследовании будет проверено, улучшает ли вмешательство SDM-RSC по сравнению с обычным уходом лечение EOL, в том числе: более широкое использование хосписа, улучшенное планирование EOL и повышение удовлетворенности пациентов и лиц, осуществляющих уход. Мультимодальное вмешательство SDM-RSC сообщает прогноз при личной встрече, использует основанное на алгоритме вмешательство социальной работы и обеспечивает работу с хосписами. В этом исследовании будут набраны участники из 16 диализных отделений, связанных с 2 клиническими центрами: Baystate-Tufts (8), Университет Нью-Мексико (8). Выборка для исследования будет отобрана с использованием проверенного прогностического инструмента для обогащения пула пациентов с высоким риском смертности, которым, скорее всего, поможет вмешательство SDM-RSC. Субъекты будут набраны в течение 6 месяцев, а зарегистрированные субъекты будут лечиться и наблюдаться в течение не менее 18 месяцев.