Wspólne podejmowanie decyzji i opieka wspomagająca nerki (SDMRSC)

W tym roku 90 000 Amerykanów ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD) umrze i uzasadnione będą pytania, czy terminalne leczenie i miejsce śmierci odpowiednio odzwierciedlają ich preferencje. Obawy te łączy niepowodzenie ze strony pacjentów i personelu w zakresie omawiania rokowania i udziału w planowaniu końca życia (EOL). Wskaźnik korzystania z hospicjów wśród pacjentów umierających na ESRD jest o połowę niższy niż średnia krajowa i o jedną czwartą dla pacjentów z terminalnym rakiem. W innych populacjach pacjentów, gdy ma miejsce znacząca rozmowa EOL, wiąże się to ze zwiększoną liczbą skierowań do hospicjum i poprawą jakości umierania.

Pacjenci poddawani hemodializie (HD) często pragną, ale rzadko rozmawiają z personelem o prognozach, niewiele wiedzą o dostępności zasobów hospicjum środowiskowego lub o tym, jak wypełniać wytyczne z wyprzedzeniem. Nefrolodzy nie są szkoleni do prowadzenia takich rozmów i chociaż są przyzwyczajeni do polegania na zespołach interdyscyplinarnych, nie są przyzwyczajeni do współpracy z hospicjami środowiskowymi. Nasze wstępne badania rozpoczęliśmy od wykorzystania grup fokusowych, stworzyliśmy i zweryfikowaliśmy pierwsze klinicznie użyteczne narzędzie prognostyczne HD oraz opracowaliśmy prototyp wspólnego podejmowania decyzji i opieki wspomagającej nerki (SDM-RSC). Jest to nowatorska multimodalna interwencja, która zapoznaje pacjentów, rodziny i personel dializ z zasobami hospicjum środowiskowego, kładzie nacisk na wsparcie pracy socjalnej związanej z dializami, przekazuje informacje o problemach związanych z opieką terminalną i zachęca do planowania opieki z wyprzedzeniem.

Proponowane badanie testuje główną hipotezę, że opiekę EOL można poprawić, polegając na pacjentach i interesariuszach w celu ulepszenia SDM-RSC dla pacjentów HD, którzy są najbardziej narażeni na śmierć. Zbadane zostanie, czy interwencja ukierunkowana na braki w komunikacji może zmienić wyniki EOL i osiągnąć cel, jakim jest dopasowanie preferencji pacjenta do leczenia terminalnego.

Cele szczegółowe:

1. Aby ustalić, czy SDM-RSC wpływa na korzystanie z usług hospicyjnych, lokalizację śmierci i planowanie EOL. Interwencja RSC będzie stosowana w poradniach HD u pacjentów, którzy znajdują się w najwyższym kwintylu śmiertelności.

   Hipoteza: SDM-RSC zwiększy a) korzystanie z hospicjów, b) zgony w domu (w porównaniu z instytucjami) oraz c) wypełnianie dyrektyw z wyprzedzeniem.

2. Określenie wpływu SDM-RSC na jakość życia/zgonu oraz satysfakcję opiekuna z opieki nad pacjentem w ostatnim tygodniu życia. Zweryfikowane narzędzia odzwierciedlające wartości i priorytety pacjenta i opiekuna zostaną zebrane przez ankieterów.

Hipoteza: SDM-RSC znacznie poprawi jakość życia/śmierci, jednocześnie zwiększając satysfakcję opiekunów.

Proponowana praca odnosi się do zaleceń Stowarzyszenia Lekarzy Nefrologów dotyczących opieki EOL oraz Instytutu Medycyny w zakresie opieki zdrowotnej skoncentrowanej na pacjencie. Nowatorska interwencja komunikacyjna jest istotna nie tylko w przypadku ESRD, ale także innych zaburzeń o wysokiej śmiertelności.

Zakres problemu:

Dopasowanie celów pacjenta do otrzymanej opieki powinno być złotym standardem jakości zarządzania medycznego. Znaczące rozmowy o zakończeniu życia (EOL) wiążą się z większą liczbą skierowań do hospicjów, mniej agresywnym i kosztownym leczeniem oraz poprawą satysfakcji ze strony rodzin. Jednak ankieta przeprowadzona wśród pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek wykazała, że ​​mniej niż 10% rozmawiało ze swoim nefrologiem o jakichkolwiek problemach EOL w poprzednim roku, a ponad 90% potwierdziło, że żaden z ich lekarzy nigdy nie rozmawiał o tym, ile czasu pozostało im do życia. Nie wiadomo, czy interwencja ukierunkowana na braki w komunikacji i planowaniu opieki terminalnej może poprawić wyniki EOL. Jest to obszar, który został zaniedbany w badaniach ESRD, ale powinien mieć ogromne znaczenie dla pacjentów, rodzin i decydentów.

Ponad 600 000 Amerykanów cierpi na ESRD, co kosztuje społeczeństwo ponad 42 miliardy dolarów rocznie, a pacjenci w wieku powyżej 75 lat stanowią najszybciej rosnącą część populacji ESRD w Stanach Zjednoczonych. Aż jedna trzecia tych starszych pacjentów ma cztery lub więcej współistniejących chorób przewlekłych, a hemodializa (HD) nie zawsze znacząco przedłuża ich życie. W tym roku Wong i współpracownicy poinformowali, że 49% starszych pacjentów z przewlekłą chorobą Huntingtona spędziło czas na OIT w ostatnim miesiącu życia, w porównaniu z 24% pacjentów z rakiem, co sugeruje, że intensywność opieki na EOL jest znacznie wyższa w przypadku ESRD niż które otrzymali inni beneficjenci Medicare z chorobami ograniczającymi życie. Według analiz z United States Renal Data System decyzje te mogą mieć istotne konsekwencje ekonomiczne. Ta liczba pokazuje, że koszty opieki w ostatnim tygodniu życia dla osób korzystających z hospicjum i wycofujących się z dializ były w przybliżeniu o połowę niższe niż dla tych, którzy nie robili tego. W świetle znacznego rozpowszechnienia objawów, kosztów i wysokiej śmiertelności nadszedł czas, aby ponownie rozważyć opiekę, a zwłaszcza opiekę EOL, oferowaną populacji ESRD w zaawansowanym wieku.

Przekazywanie prognozy jest kluczowym krokiem w planowaniu EOL, ale zdarza się rzadko lub bardzo późno w procesie umierania wśród pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Większość pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek chce dowiedzieć się o problemach EOL, a według Davisona najbardziej cenionymi elementami są informacje o rokowaniu, możliwościach leczenia (w tym wycofaniu się z dializ) i planowaniu śmierci. W dwóch badaniach 95% i 97% pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek wolało otrzymywać informacje dotyczące przewidywanej długości życia — nawet jeśli ich rokowania były złe — a pacjenci szczególnie chcieli, aby ich lekarz ujawnił te informacje bez zachęty. Niemniej jednak nefrolodzy i personel dializ rzadko omawiają kwestie EOL z pacjentami i ich rodzinami, chociaż wielokrotnie stają przed trudnymi ustaleniami dotyczącymi opcji leczenia, w tym przerwania terapii nerkozastępczej lub rozważenia skierowania do hospicjum. Pomimo krajowych wytycznych i wyraźnych zaleceń Stowarzyszenia Lekarzy Nerek i Amerykańskiego Towarzystwa Nefrologicznego, pacjenci i członkowie ich rodzin lub zastępczy decydenci często nie otrzymują dostępnych informacji. Może to pomóc w wyjaśnieniu, dlaczego tylko jeden na pięciu umierających pacjentów dializowanych otrzymuje obecnie opiekę hospicyjną - o połowę mniej niż w przypadku ogólnej liczby zgonów w Stanach Zjednoczonych i jednej czwartej osób umierających na raka.

Zarówno niepewność co do indywidualnego rokowania, jak i brak przeszkolenia w komunikowaniu się, ograniczyły dyskusje EOL między nefrologami a pacjentami ze schyłkową niewydolnością nerek. Dopiero niedawno wykazano, że instrumenty do identyfikacji osób poddawanych konserwacji HD, które są najbardziej narażone na śmierć, są niezawodnymi modelami predykcyjnymi do użytku klinicznego. Zintegrowane modele prognostyczne uwzględniają teraz wartości laboratoryjne, choroby współistniejące, zmiany w ocenie chorób współistniejących w czasie, stan funkcjonalny/kruchość, jakość życia (QOL), a czasami przewidywania przeżycia pacjenta lub lekarza. dr. Cohen i Germain opracowali praktyczne i niezawodne narzędzie, które jest dostępne online (http://touchcalc.com/calculators/sq) jako bezpłatna aplikacja na urządzenia mobilne i jest coraz częściej cytowane w literaturze ze względu na jego potencjalną wartość. Oprócz barier związanych z zapewnieniem wiarygodnej prognozy, w jakościowym badaniu starszych pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek i nefrologów podkreślono, że barierą jest komunikacja.

Przekazywanie rokowania może być istotnym elementem akceptacji warunków ograniczających życie, wypełniania wcześniejszych dyrektyw, zakazu resuscytacji i określania celów opieki. Jednak nefrolodzy i personel dializujący nie zostali przeszkoleni, aby w znaczący sposób uczestniczyć w tych złożonych, ale bardzo potrzebnych rozmowach. W ostatnich latach udostępniono wytyczne mające pomóc personelowi medycznemu w przekazywaniu „złych wiadomości” oraz przedstawianiu pacjentom i rodzinom pomocy hospicyjnej i innych zasobów EOL w sposób uczciwy i pełen współczucia. Pacjenci, którzy rozmawiają ze swoimi lekarzami o zbliżającej się śmierci, są bardziej zadowoleni z opieki niż ci, którzy tego nie robią, często też proszą, aby zgony odbywały się w domu. Wyniki te są zgodne z innymi badaniami, które sugerują, że komunikacja EOL między pacjentami a lekarzami wiąże się z lepszymi wynikami, tańszą opieką medyczną oraz zmniejszeniem lęku i depresji u osób, które przeżyły żałobę.

Zidentyfikowaliśmy główną barierę w postępowaniu z pacjentami dializowanymi: brak komunikacji między personelem a pacjentami na temat rokowania i rozważań dotyczących EOL. Bez tych rozmów populacja ta będzie nadal otrzymywać zbyt wymagające i drogie leczenie, rzadkie skierowania do usług hospicyjnych oraz obniżoną jakość życia i śmierci. Szeroko zakrojone wstępne prace poprzedzające to badanie, które rozpoczęły się od grup fokusowych obejmujących pacjentów i rodziny, pozwoliły nam opracować i zweryfikować dokładne narzędzie prognostyczne do identyfikacji pacjentów HD ze słabym oczekiwanym krótkoterminowym przeżyciem. Multimodalna interwencja SDM-RSC wykorzystuje istniejące interdyscyplinarne podejście zespołowe, które jest podstawą praktyki HD, i umożliwia pracownikowi socjalnemu zaangażowanie się w komunikację EOL z pacjentami i ich bliskimi. Interwencja SDM-RSC została zaprojektowana tak, aby była praktyczna, dostosowana do istniejącego personelu i łatwa do powielenia w stacjach dializ w całym kraju. Dodatkowe zaangażowanie pacjentów-partnerów z dwóch różnych części kraju znacznie poprawi protokół.

Opieka wspomagająca nerki może stać się coraz ważniejszym i pożądanym aspektem opieki skoncentrowanej na pacjencie w ESRD. Główne elementy SDM-RSC to: identyfikacja pacjentów o wysokiej śmiertelności, inicjowanie dyskusji z nimi i ich rodzinami, wspólne podejmowanie decyzji i planowanie opieki z wyprzedzeniem w celu ustalenia uzgodnionego poziomu opieki oraz, w stosownych przypadkach, zmiana nacisku z leczenia leczniczego na leczenie paliatywne, jak wycofanie dializy i skierowanie do hospicjum. Niniejsze badanie ma na celu zakwestionowanie obecnego paradygmatu opieki EOL nad pacjentami ze schyłkową niewydolnością nerek i ustalenie, czy dostarczanie informacji prognostycznych, zachęcanie do wcześniejszych dyrektyw i delikatna dyskusja na temat opcji leczenia terminalnego, np. usługi hospicyjne, świadczone przez nefrologów i pracowników socjalnych zajmujących się dializami, mogą razem znacząco zmienić ostatnią pozostałą część życia pacjentów i opiekę, jaką otrzymują. Na rozprawie zmierzymy się z problemem nadużywania – gdy odpowiednia usługa, np. HD, nadal jest świadczona w okolicznościach, w których potencjalne szkody mogą przewyższać możliwe korzyści. Ponadto proponowane badanie może znacząco poprawić QOL pacjentów i zapewnić możliwość opieki o wyższej jakości.

Krótki przegląd projektu badania SDM-RSC:

Badanie wykorzystuje prospektywny okres interwencji i okres kontroli retrospektywnej w tych samych jednostkach dializacyjnych, aby zrównoważyć skuteczność, moc i dokładność. Interwencja będzie realizowana na poziomie jednostki i ma oddziaływać nie tylko na konkretnych pacjentów włączonych do badania, ale także na innych pacjentów objętych opieką w tych jednostkach. Projekt pozwala uniknąć efektu zanieczyszczenia i niezamierzonych przeniesień, które byłyby obecne w przypadku projektu randomizacji indywidualnego uczestnika. Ponieważ spodziewamy się zmiany postrzegania i praktyk wśród świadczeniodawców innych projektów, np. projekty krzyżowe również byłyby bezużyteczne. Randomizacja klastrów może również nie być praktyczna, biorąc pod uwagę różnice między jednostkami we wzorcach praktyki i logistyce związanej z prowadzeniem badania z wystarczającą liczbą dializ, aby zachować wewnętrzną ważność. Projekt może być otwarty na potencjalne uprzedzenia w wyborze i trendy świeckie. Korekty dla nich omówiono w sekcji dotyczącej analizy danych.

To badanie sprawdzi, czy interwencja SDM-RSC w porównaniu ze zwykłą opieką poprawia opiekę EOL, w tym: zwiększone korzystanie z hospicjum, lepsze planowanie EOL oraz lepszą satysfakcję pacjenta i opiekuna. Multimodalna interwencja SDM-RSC przekazuje prognozę podczas bezpośredniego spotkania, wykorzystuje opartą na algorytmach interwencję pracy socjalnej i zapewnia zasięg hospicjum. To badanie będzie rekrutować pacjentów z 16 jednostek dializ związanych z 2 ośrodkami klinicznymi - Baystate-Tufts (8), University of New Mexico (8). Próba do badania zostanie wybrana przy użyciu zwalidowanego narzędzia prognostycznego w celu wzbogacenia puli pacjentów, u których występuje wysokie ryzyko zgonu i którzy z największym prawdopodobieństwem odniosą korzyść z interwencji SDM-RSC. Pacjenci będą rekrutowani przez 6 miesięcy, a zapisani pacjenci będą leczeni i obserwowani przez co najmniej 18 miesięcy.