Processo decisionale condiviso e terapia di supporto renale (SDMRSC)

Quest'anno, 90.000 americani con malattia renale allo stadio terminale (ESRD) moriranno e verranno legittimamente sollevate domande sul fatto che il trattamento terminale e il luogo della morte rappresentino adeguatamente le loro preferenze. Queste preoccupazioni sono collegate da un fallimento da parte dei pazienti e del personale nel discutere la prognosi e condividere la pianificazione della fine della vita (EOL). Il tasso di hospice tra i pazienti che muoiono con ESRD è la metà della media nazionale e un quarto del tasso per i pazienti con cancro terminale. In altre popolazioni di pazienti, quando si verifica una conversazione EOL significativa, ciò è associato a un aumento del rinvio in hospice e a una migliore qualità della morte.

I pazienti che ricevono l'emodialisi (HD) spesso desiderano ma raramente comunicano con il personale in merito alla prognosi, sanno poco sulla disponibilità delle risorse dell'hospice comunitario o su come completare le direttive anticipate. I nefrologi non sono formati per avere queste conversazioni e, sebbene abituati a fare affidamento su team interdisciplinari, non sono abituati a collaborare con gli hospice di comunità. La nostra ricerca preliminare è iniziata utilizzando i focus group, ha creato e convalidato il primo strumento prognostico della MH clinicamente utile e ha sviluppato un prototipo per il processo decisionale condiviso e la terapia di supporto renale (SDM-RSC). Si tratta di un nuovo intervento multimodale che familiarizza i pazienti, le famiglie e il personale di dialisi con le risorse degli hospice della comunità, enfatizza il supporto del lavoro sociale per la dialisi, trasmette informazioni sui problemi dell'assistenza terminale e incoraggia la pianificazione anticipata dell'assistenza.

Lo studio proposto verifica l'ipotesi centrale che l'assistenza EOL possa essere migliorata facendo affidamento sui pazienti e sulle parti interessate per migliorare l'SDM-RSC per i pazienti con MH che hanno maggiori probabilità di morire. Verificherà se un intervento mirato alle carenze di comunicazione può alterare i risultati EOL e raggiungere l'obiettivo di abbinare le preferenze del paziente con i trattamenti terminali.

Obiettivi specifici:

1. Determinare se SDM-RSC influisce sull'uso dei servizi di hospice, sul luogo del decesso e sulla pianificazione della fine del tempo. L'intervento RSC sarà impiegato presso le cliniche HD con pazienti che si trovano nel più alto quintile di mortalità.

   Ipotesi: SDM-RSC aumenterà a) l'uso degli hospice, b) i decessi a casa (rispetto agli istituti) ec) il completamento delle direttive anticipate.

2. Determinare l'effetto di SDM-RSC sulla qualità della vita/morte e sulla soddisfazione del caregiver per la cura del paziente nell'ultima settimana di vita. Strumenti convalidati che riflettono i valori e le priorità del paziente e del caregiver saranno raccolti dagli intervistatori.

Ipotesi: SDM-RSC migliorerà significativamente la qualità della vita/morte, aumentando anche la soddisfazione del caregiver.

Il lavoro proposto affronta le raccomandazioni dell'Associazione dei medici renali per l'assistenza EOL e dell'Istituto di medicina per l'assistenza sanitaria incentrata sul paziente. Il nuovo intervento di comunicazione è rilevante non solo per l'ESRD ma anche per altri disturbi ad alta mortalità.

Portata del problema:

Una corrispondenza tra gli obiettivi del paziente e le cure ricevute dovrebbe essere il gold standard per una gestione medica di qualità. Le conversazioni significative di fine vita (EOL) sono associate a un aumento del rinvio in hospice, a cure mediche meno aggressive e costose e a una maggiore soddisfazione da parte delle famiglie. Tuttavia, un sondaggio sui pazienti con ESRD ha riferito che meno del 10% ha avuto una conversazione su eventuali problemi di EOL con il proprio nefrologo nell'anno precedente e oltre il 90% ha sostenuto che nessuno dei loro medici aveva mai discusso di quanto tempo avevano da vivere. Non è noto se un intervento mirato alle carenze nella comunicazione e nella pianificazione dell'assistenza terminale possa migliorare i risultati di fine vita. Questa è un'area che è stata trascurata nella ricerca ESRD, ma dovrebbe avere un'enorme importanza per i pazienti, le famiglie e i responsabili politici.

Oltre 600.000 americani hanno ESRD a un costo per la società di oltre $ 42 miliardi all'anno, e i pazienti di età superiore ai 75 anni costituiscono il segmento in più rapida crescita della popolazione ESRD negli Stati Uniti. Fino a un terzo di questi pazienti anziani ha quattro o più patologie croniche in comorbilità e l'emodialisi (HD) non sempre prolunga sostanzialmente la loro vita. Quest'anno, Wong e colleghi hanno riferito che il 49% dei pazienti anziani con MH a lungo termine ha trascorso del tempo in terapia intensiva nell'ultimo mese di vita, rispetto al 24% dei malati di cancro, suggerendo che l'intensità dell'assistenza all'EOL è sostanzialmente più alta nell'ESRD rispetto quello ricevuto da altri beneficiari Medicare con malattie mortali. Secondo le analisi del Renal Data System degli Stati Uniti, queste decisioni potrebbero avere importanti conseguenze economiche. Questa cifra dimostra che i costi dell'assistenza nell'ultima settimana di vita per coloro che utilizzano l'hospice e si ritirano dalla dialisi sono circa la metà del costo di coloro che non lo fanno. Alla luce della sostanziale prevalenza di sintomi, costi e alti tassi di mortalità, è tempo di riconsiderare l'assistenza, e in particolare l'assistenza EOL, offerta alla popolazione ESRD con l'avanzare dell'età.

La comunicazione della prognosi è un passaggio chiave nella pianificazione dell'EOL, ma si verifica raramente o estremamente tardi nel processo di morte tra i pazienti con ESRD. La maggior parte dei pazienti con ESRD desidera conoscere i problemi di EOL e, secondo Davison, i componenti più apprezzati vengono informati sulla prognosi, sulle opzioni di trattamento (incluso il ritiro dalla dialisi) e sulla pianificazione della morte. In due studi, il 95% e il 97% dei pazienti con ESRD preferivano ricevere informazioni sull'aspettativa di vita, anche se la loro prognosi era infausta, e i pazienti desideravano specificamente che il loro medico rivelasse queste informazioni senza chiedere conferma. Tuttavia, i nefrologi e il personale di dialisi raramente discutono di problemi di fine vita con pazienti e famiglie, sebbene debbano ripetutamente affrontare difficili determinazioni sulle opzioni terapeutiche, incluso se interrompere le terapie sostitutive renali o prendere in considerazione l'invio ai servizi di hospice. Nonostante le linee guida nazionali e un'esplicita raccomandazione della Renal Physicians Association e dell'American Society of Nephrology, ai pazienti e ai loro familiari o ai responsabili delle decisioni surrogate spesso non vengono fornite le informazioni disponibili. Questo può aiutare a spiegare perché solo un paziente su cinque in dialisi morente attualmente riceve assistenza in hospice, circa la metà delle cifre nazionali per i decessi complessivi negli Stati Uniti e un quarto di quella delle persone che muoiono di cancro.

Sia l'incertezza relativa alla prognosi individuale che la mancanza di formazione nella comunicazione hanno limitato le discussioni sull'EOL tra nefrologi e pazienti con ESRD. Gli strumenti per identificare le persone sottoposte a manutenzione HD che sono a più alto rischio di morte si sono dimostrati solo di recente modelli predittivi affidabili per l'uso clinico. I modelli prognostici integrati ora prendono in considerazione i valori di laboratorio, le comorbidità, i cambiamenti nel punteggio di comorbilità nel tempo, lo stato funzionale/fragilità, la qualità della vita (QOL) e talvolta la previsione di sopravvivenza del paziente o del medico. Dott. Cohen e Germain hanno sviluppato uno strumento pratico e affidabile che è disponibile online (http://touchcalc.com/calculators/sq), come applicazione gratuita per dispositivi mobili e viene sempre più citato per il suo potenziale valore in letteratura. Oltre agli ostacoli nel fornire una prognosi affidabile, la comunicazione è stata evidenziata come un ostacolo in uno studio qualitativo su pazienti anziani con ESRD e nefrologi.

La comunicazione della prognosi può essere un ingrediente essenziale nell'accettazione delle condizioni che limitano la vita, nel completamento delle direttive anticipate, negli ordini di non rianimazione e nella definizione degli obiettivi della cura. Tuttavia, i nefrologi e il personale di dialisi non hanno ricevuto alcuna formazione per partecipare in modo significativo a queste conversazioni complesse ma necessarie. Negli ultimi anni, sono diventate disponibili linee guida per aiutare il personale medico a comunicare 'cattive notizie' ea presentare l'hospice e altre risorse EOL ai pazienti e alle famiglie in modo onesto e compassionevole. I pazienti che parlano con i loro medici dell'avvicinarsi della morte sono più soddisfatti delle cure rispetto a quelli che non lo fanno, e spesso chiedono anche che la morte avvenga a casa. Questi risultati sono coerenti con altri studi, suggerendo che la comunicazione EOL tra pazienti e medici è associata a risultati migliori, cure mediche meno costose e diminuzione dell'ansia e della depressione da parte dei sopravvissuti al lutto.

Abbiamo identificato un importante ostacolo nella gestione dei pazienti in dialisi: la mancanza di comunicazione tra personale e pazienti sulla prognosi e considerazioni sull'EOL. Senza queste conversazioni, questa popolazione continuerà a ricevere cure eccessivamente impegnative e costose, rinvii poco frequenti per i servizi di hospice e una ridotta qualità della vita e della morte. L'ampio lavoro preliminare che ha preceduto questo studio, iniziato con focus group che hanno coinvolto pazienti e famiglie, ha permesso di sviluppare e validare un accurato strumento prognostico per l'identificazione di pazienti HD con scarsa aspettativa di sopravvivenza a breve termine. L'intervento multimodale SDM-RSC sfrutta l'approccio esistente del team interdisciplinare che è il fondamento della pratica della MH e consente all'assistente sociale di impegnarsi nella comunicazione EOL con i pazienti e i loro cari. L'intervento SDM-RSC è progettato per essere pratico, adattabile al personale esistente e facilmente replicabile nelle strutture di dialisi in tutto il paese. Un ulteriore coinvolgimento di partner-pazienti provenienti da due distinte sezioni del paese migliorerà notevolmente il protocollo.

L'assistenza renale di supporto promette di diventare un aspetto sempre più importante e desiderabile dell'assistenza incentrata sul paziente nell'ESRD. Gli elementi principali di SDM-RSC includono: l'identificazione dei pazienti ad alta mortalità, l'avvio di discussioni con loro e le famiglie, la condivisione del processo decisionale e la pianificazione anticipata delle cure per stabilire un livello concordato di cure e, se del caso, il cambiamento dell'enfasi dai trattamenti curativi a quelli palliativi, come la sospensione della dialisi e l'invio ai servizi di hospice. Questo studio intende sfidare l'attuale paradigma della cura EOL dei pazienti con ESRD e stabilire se la fornitura di informazioni prognostiche, l'incoraggiamento delle direttive anticipate e la discussione sensibile delle opzioni di trattamento terminale, ad es. i servizi di hospice, da parte di nefrologi e assistenti sociali per la dialisi, possono insieme alterare in modo significativo l'ultima parte rimanente della vita dei pazienti e le cure che ricevono. Il processo affronterà la questione dell'uso eccessivo, quando un servizio appropriato, ad es. HD, continua ad essere fornito in circostanze in cui il potenziale danno può superare il possibile beneficio. Inoltre, lo studio proposto può migliorare significativamente la qualità della vita dei pazienti e offrire l'opportunità di cure di qualità superiore.

Breve panoramica del disegno dello studio SDM-RSC:

Lo studio utilizza un periodo di intervento prospettico e un periodo di controllo retrospettivo presso le stesse unità di dialisi, al fine di bilanciare efficacia, potenza e accuratezza. L'intervento sarà implementato a livello di unità e intende avere un impatto non solo sui pazienti specifici arruolati nello studio, ma anche su altri pazienti che ricevono cure in queste unità. Il design evita l'effetto di contaminazione e gli incroci involontari che sarebbero presenti con un design di randomizzazione del singolo partecipante. Poiché ci aspettiamo che le percezioni e le pratiche cambino tra gli operatori sanitari, altri progetti, ad es. anche i progetti incrociati sarebbero inutilizzabili. Anche la randomizzazione a grappolo potrebbe non essere pratica data la variazione tra le unità nei modelli di pratica e la logistica coinvolti nella conduzione di uno studio con un numero sufficiente di dialisi per mantenere la validità interna. Il design può essere aperto a potenziali pregiudizi di selezione e tendenze secolari. Gli aggiustamenti per questi sono discussi nella sezione sull'analisi dei dati.

Questo studio verificherà se l'intervento SDM-RSC rispetto all'assistenza abituale migliora l'assistenza EOL, tra cui: aumento dell'uso di hospice, migliore pianificazione EOL e miglioramento della soddisfazione del paziente e del caregiver. L'intervento multimodale SDM-RSC comunica la prognosi in un incontro faccia a faccia, utilizza un intervento di assistenza sociale basato su algoritmi e fornisce assistenza all'hospice. Questo studio recluterà soggetti da 16 unità di dialisi associate a 2 centri clinici: Baystate-Tufts (8), Università del New Mexico (8). Il campione dello studio sarà selezionato utilizzando uno strumento prognostico validato per arricchire il pool di pazienti che hanno un alto rischio di mortalità e che hanno maggiori probabilità di beneficiare dell'intervento SDM-RSC. I soggetti saranno reclutati nell'arco di 6 mesi e i soggetti arruolati saranno trattati e seguiti per almeno 18 mesi.