Delt beslutningstaking og nyrestøttende omsorg (SDMRSC)

I år vil 90 000 amerikanere med nyresykdom i sluttstadiet (ESRD) dø, og spørsmål vil legitimt bli reist om hvorvidt terminalbehandling og dødssted i tilstrekkelig grad representerte deres preferanser. Disse bekymringene er knyttet til en svikt hos pasienter og ansatte i å diskutere prognose og del i planleggingen av livets slutt (EOL). Hyppigheten av hospicebruk blant pasienter som dør med ESRD er halvparten av landsgjennomsnittet og en fjerdedel av frekvensen for pasienter med terminal kreft. I andre pasientpopulasjoner når meningsfull EOL-samtale oppstår, er dette assosiert med økt hospicehenvisning og forbedret kvalitet på døende.

Pasienter som mottar hemodialyse (HD) ønsker ofte, men kommuniserer sjelden med personalet om prognoser, vet lite om tilgjengeligheten av lokale hospice-ressurser eller hvordan de skal fullføre forhåndsdirektiver. Nephrologists er ikke opplært til å ha disse samtalene, og selv om de er vant til å stole på tverrfaglige team, er de uvant med å samarbeide med samfunnshospiser. Vår foreløpige forskning begynte med å bruke fokusgrupper, skapte og validerte det første klinisk nyttige HD-prognostiske verktøyet, og utviklet en prototype for Shared Decision Making og Renal Supportive Care (SDM-RSC). Dette er en ny multimodal intervensjon som gjør pasienter, familier og dialysepersonale kjent med ressurser hos lokalsamfunnet, legger vekt på støtte til dialysesosialarbeid, formidler informasjon om terminale omsorgsproblemer og oppmuntrer til forhåndsplanlegging av omsorg.

Den foreslåtte studien tester den sentrale hypotesen om at EOL-pleie kan forbedres ved å stole på pasienter og interessenter for å forbedre SDM-RSC for HS-pasienter som har størst sannsynlighet for å dø. Den vil teste om en intervensjon som retter seg mot kommunikasjonsmangler kan endre EOL-utfall og oppnå målet om å matche pasientens preferanser med terminalbehandlinger.

Spesifikke mål:

1. For å avgjøre om SDM-RSC påvirker bruken av hospicetjenester, dødssted og EOL-planlegging. RSC-intervensjonen vil bli ansatt ved HS-klinikkene med pasienter som er i den høyeste kvintilen av dødelighet.

   Hypotese: SDM-RSC vil øke a) bruk av hospice, b) dødsfall i hjemmet (mot institusjoner), og c) fullføring av forhåndsdirektiver.

2. For å bestemme effekten av SDM-RSC på livskvalitet/død og omsorgspersoners tilfredshet med pasientbehandling i den siste uken av livet. Validerte instrumenter som gjenspeiler verdier og prioriteringer til pasient og omsorgsperson vil bli samlet inn av intervjuere.

Hypotese: SDM-RSC vil forbedre livskvaliteten/dødskvaliteten betydelig, samtidig som omsorgspersonens tilfredshet øker.

Det foreslåtte arbeidet tar for seg anbefalinger fra Renal Physician's Association for EOL care og Institute of Medicine for pasientsentrert helsevesen. Den nye kommunikasjonsintervensjonen er relevant for ikke bare ESRD, men også andre høydødelighetsforstyrrelser.

Omfanget av problemet:

Et samsvar mellom pasientens mål og omsorgen som mottas, bør være gullstandarden for medisinsk behandling av høy kvalitet. Meningsfulle samtaler ved livets slutt (EOL) er assosiert med økt hospicehenvisning, mindre aggressiv og kostbar medisinsk behandling og forbedret tilfredshet fra familiens side. En undersøkelse av ESRD-pasienter rapporterte imidlertid at mindre enn 10 % hadde en samtale om eventuelle EOL-problemer med nefrologen i året før, og mer enn 90 % støttet at ingen av legene deres noen gang hadde diskutert hvor mye tid de måtte leve. Det er ikke kjent om en intervensjon som retter seg mot mangler i kommunikasjon og planlegging av terminalpleie kan forbedre EOL-utfall. Dette er et område som har blitt neglisjert i ESRD-forskning, men som bør ha enorm betydning for pasienter, familier og beslutningstakere.

Over 600 000 amerikanere har ESRD til en kostnad for samfunnet på mer enn 42 milliarder dollar i året, og pasienter over 75 år utgjør det raskest voksende segmentet av ESRD-befolkningen i USA. Opptil en tredjedel av disse eldre pasientene har fire eller flere komorbide kroniske helsetilstander, og hemodialyse (HD) forlenger ikke alltid livet deres vesentlig. I år rapporterte Wong og medarbeidere at 49 % av eldre langtids-HD-pasienter tilbrakte tid på intensivavdeling i sin siste måned av livet, sammenlignet med 24 % av kreftpasientene, noe som tyder på at intensiteten av omsorgen ved EOL er betydelig høyere ved ESRD enn som mottas av andre Medicare-mottakere med livsbegrensende sykdommer. Ifølge analyser fra United States Renal Data System kan disse beslutningene ha viktige økonomiske konsekvenser. Dette tallet viser at pleiekostnadene den siste uken av livet for de som brukte hospice og sluttet fra dialyse var omtrent halvparten av kostnadene for de som ikke gjorde det. I lys av den betydelige utbredelsen av symptomer, kostnader og høye dødelighetsrater, er det på tide å revurdere omsorgen, og spesielt EOL-pleien, som tilbys ESRD-befolkningen med økende alder.

Kommunikasjon av prognose er et nøkkeltrinn i EOL-planlegging, men forekommer sjelden eller ekstremt sent i dødsprosessen blant pasienter med ESRD. De fleste ESRD-pasienter ønsker å lære om EOL-problemer, og ifølge Davison blir de mest verdsatte komponentene informert om prognose, behandlingsalternativer (inkludert tilbaketrekning fra dialyse) og planlegging for død. I to studier foretrakk 95 % og 97 % av pasientene med ESRD å få informasjon om forventet levetid – selv om prognosen deres var dårlig – og pasientene ønsket spesifikt at legen deres skulle avsløre denne informasjonen uten å spørre. Likevel diskuterer nefrologer og dialysepersonell sjelden EOL-problemer med pasienter og familier, selv om de gjentatte ganger står overfor vanskelige beslutninger om behandlingsalternativer, inkludert om de skal avbryte nyreerstatningsterapier eller vurdere henvisning til hospicetjenester. Til tross for nasjonale retningslinjer og en eksplisitt anbefaling fra Renal Physicians Association og American Society of Nephrology, får pasienter og deres familiemedlemmer eller surrogatbeslutningstakere ofte ikke tilgjengelig informasjon. Dette kan bidra til å forklare hvorfor bare én av fem døende dialysepasienter for tiden mottar hospice-omsorg – omtrent halvparten av nasjonale tall for totale dødsfall i USA og en fjerdedel av personer som dør av kreft.

Både usikkerhet rundt individuell prognose og mangel på trening i å kommunisere har begrenset EOL-diskusjoner mellom nefrologer og ESRD-pasienter. Instrumenter for å identifisere individer som gjennomgår vedlikeholds-HD som har høyest risiko for død, har først nylig vist seg å være pålitelige prediktive modeller for klinisk bruk. Integrerte prognostiske modeller tar nå hensyn til laboratorieverdier, komorbiditeter, endringer i komorbiditetsskår over tid, funksjonell status/skjørhet, livskvalitet (QOL), og noen ganger enten pasientens eller klinikerens prediksjon av overlevelse. Drs. Cohen og Germain har utviklet et praktisk og pålitelig instrument som er tilgjengelig online (http://touchcalc.com/calculators/sq), som en gratis applikasjon for mobile enheter, og det blir i økende grad sitert for sin potensielle verdi i litteraturen. I tillegg til barrierene for å gi en pålitelig prognose, har kommunikasjon blitt fremhevet som en barriere i en kvalitativ studie av eldre ESRD-pasienter og nefrologer.

Kommunikasjon av prognose kan være en essensiell ingrediens i aksept av livsbegrensende forhold, fullføring av forhåndsdirektiver, ikke-gjenopplive ordrer og avgrensning av mål for omsorg. Imidlertid har nefrologer og dialysepersonell manglet opplæring til å delta meningsfullt i disse komplekse, men sårt tiltrengte samtalene. De siste årene har retningslinjer blitt tilgjengelige for å hjelpe medisinsk personell med å kommunisere "dårlige nyheter" og introdusere hospice og andre EOL-ressurser til pasienter og familier på en ærlig og medfølende måte. Pasienter som snakker med legene om at de nærmer seg døden, er mer fornøyde med omsorg enn de som ikke gjør det, og de ber også ofte om at dødsfall finner sted hjemme. Disse resultatene stemmer overens med andre studier, og antyder at EOL-kommunikasjon mellom pasienter og leger er assosiert med bedre resultater, rimeligere medisinsk behandling og redusert angst og depresjon hos de etterlatte.

Vi har identifisert en stor barriere i behandlingen av dialysepasienter: mangelen på kommunikasjon mellom ansatte og pasienter om prognose og EOL-hensyn. Uten disse samtalene vil denne befolkningen fortsette å motta altfor krevende og dyre behandlinger, sjeldne henvisninger til hospicetjenester og redusert livskvalitet og død. Det omfattende forarbeidet som gikk forut for denne studien, som begynte med fokusgrupper som involverer pasienter og familier, har gjort det mulig for oss å utvikle og validere et nøyaktig prognostisk instrument for identifisering av HS-pasienter med dårlig kortsiktig forventet overlevelse. Den multimodale SDM-RSC-intervensjonen drar nytte av den eksisterende tverrfaglige teamtilnærmingen som er grunnfjellet i HD-praksis, og den styrker sosialarbeideren til å engasjere seg i EOL-kommunikasjon med pasientene og deres kjære. SDM-RSC-intervensjonen er utformet for å være praktisk, tilpasses eksisterende ansatte og enkelt replikeres i dialyseanlegg over hele landet. Ytterligere involvering av pasientpartnere fra to forskjellige deler av landet vil forbedre protokollen betydelig.

Nyrestøttende omsorg har løftet om å bli et stadig viktigere og ønskelig aspekt av pasientsentrert omsorg i ESRD. Hovedelementene i SDM-RSC inkluderer: identifisering av pasienter med høy dødelighet, igangsetting av diskusjoner med dem og familier, deling av beslutninger og forhåndsplanlegging av omsorg for å etablere avtalt omsorgsnivå, og når det er hensiktsmessig å endre vekten fra kurativ til palliativ behandling, som uttak av dialyse og henvisning til hospicetjenester. Denne studien har til hensikt å utfordre det nåværende paradigmet for EOL-pleie av ESRD-pasienter og fastslå om levering av prognostisk informasjon, oppmuntring til forhåndsdirektiver og sensitiv diskusjon av terminale behandlingsalternativer, f.eks. Hospice-tjenester, av nefrologer og dialysesosionomer, kan sammen meningsfullt endre den siste gjenværende delen av pasientlivet og omsorgen de mottar. Rettssaken vil konfrontere spørsmålet om overforbruk - når en passende tjeneste, f.eks. HD, fortsetter å gis under omstendigheter der potensialet for skade kan overstige den mulige fordelen. Videre kan den foreslåtte utprøvingen betydelig forbedre QOL til pasienter og gi mulighet for behandling av høyere kvalitet.

Kort oversikt over SDM-RSC-studiedesign:

Studien bruker en prospektiv intervensjonsperiode og en retrospektiv kontrollperiode ved de samme dialyseenhetene, for å balansere effektivitet, kraft og nøyaktighet. Intervensjonen vil bli implementert på enhetsnivå og er ment å påvirke ikke bare de spesifikke pasientene som er registrert i studien, men også andre pasienter som mottar omsorg i disse enhetene. Designet unngår forurensningseffekten og utilsiktede kryssinger som ville være tilstede med en individuell deltaker randomiseringsdesign. Fordi vi forventer at oppfatninger og praksis endres blant omsorgsleverandører andre design, f.eks. cross-over-design, ville også være ubrukelig. Klyngerandomisering er kanskje heller ikke praktisk gitt variasjonen mellom enheter i praksismønstre og logistikk som er involvert i å gjennomføre en studie med tilstrekkelig antall dialyse for å opprettholde intern validitet. Designet kan være åpent for potensielle valgskjevheter og sekulære trender. Justeringer for disse er omtalt i avsnittet om dataanalyse.

Denne studien vil teste om SDM-RSC-intervensjonen sammenlignet med vanlig pleie forbedrer EOL-pleien, inkludert: økt hospicebruk, forbedret EOL-planlegging og forbedret pasient- og omsorgstilfredshet. Den multimodale SDM-RSC-intervensjonen kommuniserer prognose i et ansikt-til-ansikt-møte, bruker en algoritmebasert sosialarbeidsintervensjon og gir hospice-oppsøking. Denne studien vil rekruttere forsøkspersoner fra 16 dialyseenheter tilknyttet 2 kliniske sentre-Baystate-Tufts (8), University of New Mexico (8). Studieutvalget vil bli valgt ved hjelp av et validert prognostisk verktøy for å berike gruppen av pasienter som har høy risiko for dødelighet og som mest sannsynlig vil dra nytte av SDM-RSC-intervensjonen. Emner vil bli rekruttert over 6 måneder og påmeldte emner vil bli behandlet og fulgt i minst 18 måneder.