意思決定の共有と腎支持療法 (SDMRSC)

今年、末期腎疾患（ESRD）を患う9万人のアメリカ人が亡くなり、終末期治療と死亡場所が彼らの希望を適切に反映しているかどうかという疑問が当然提起されるだろう。 これらの懸念は、患者とスタッフ側が予後について話し合ったり、終末期（EOL）計画を共有したりしていないことに関係しています。 ESRDで死亡する患者のホスピス利用率は全国平均の半分、末期がん患者の4分の1である。 他の患者集団では、有意義な EOL 会話が行われると、ホスピスへの紹介が増加し、死にゆく人の質が向上します。

血液透析（HD）を受けている患者は、予後についてスタッフとコミュニケーションを取ることを望むことが多いですが、まれであり、地域のホスピス資源の利用可能性や事前指示書の記入方法についてはほとんど知りません。 腎臓内科医はこうした会話をする訓練を受けておらず、学際的なチームに頼ることには慣れているものの、地域のホスピスと協力することには慣れていません。 私たちの予備研究はフォーカスグループを使用することから始まり、臨床的に有用な初の HD 予後ツールを作成および検証し、共有意思決定と腎支持療法 (SDM-RSC) のプロトタイプを開発しました。 これは、患者、家族、透析スタッフに地域ホスピスのリソースを周知し、透析ソーシャルワーク支援を強調し、ターミナルケアの問題に関する情報を伝え、事前のケア計画を奨励する、新しい集学的介入です。

提案された研究は、死亡する可能性が最も高いHD患者のSDM-RSCを強化するために患者と関係者に依存することでEOLケアを改善できるという中心仮説を検証している。 コミュニケーション不全を対象とした介入がEOLの結果を変え、患者の希望と終末期治療を一致させるという目標を達成できるかどうかをテストする。

具体的な目的:

1. SDM-RSC がホスピス サービスの利用、死亡場所、EOL 計画に影響を与えるかどうかを判断するため。 RSC 介入は、死亡率が最も高い五分位にある患者を扱う HD クリニックで採用されます。

   仮説: SDM-RSC は、a) ホスピスの利用、b) 自宅での死亡（施設での死亡と比べて）、および c) 事前指示書の完了を増加させるでしょう。

2. 人生の最後の一週間における生命/死亡の質および患者ケアに対する介護者の満足度に対するSDM-RSCの影響を判定する。 患者と介護者の価値観と優先事項を反映した検証済みの手段が面接官によって収集されます。

仮説: SDM-RSC は、生活/死亡の質を大幅に改善すると同時に、介護者の満足度も向上します。

提案された研究は、EOLケアに関する腎臓内科医協会と患者中心のヘルスケアに関する医学研究所による推奨事項に対処しています。 新しいコミュニケーション介入は、ESRDだけでなく他の高死亡率疾患にも関連しています。

問題の範囲:

患者の目標と受けられるケアが一致していることが、質の高い医療管理のゴールドスタンダードであるべきです。 終末期（EOL）に関する有意義な会話は、ホスピスへの紹介の増加、攻撃的で高価な治療の軽減、家族側の満足度の向上につながります。 しかし、ESRD患者を対象とした調査では、前年に腎臓内科医とEOLの問題について話し合った人は10％未満であり、90％以上が自分の余命についてどの医師も話したことがないことを支持したと報告している。 コミュニケーションと終末期医療計画の欠陥を対象とした介入が EOL の結果を改善できるかどうかは不明です。 これはESRD研究では無視されてきた分野ですが、患者、家族、政策立案者にとっては非常に重要なはずです。

60万人以上のアメリカ人がESRDに罹患しており、その社会的コストは年間420億ドルを超えており、75歳以上の患者は米国のESRD人口の中で最も急速に増加している部分を占めている。 これらの高齢患者の最大 3 分の 1 は 4 つ以上の慢性疾患を併発しており、血液透析 (HD) によって必ずしも寿命が大幅に延びるとは限りません。 今年、ウォン氏らは、高齢の長期 HD 患者の 49% が、がん患者の 24% と比較して、人生の最後の 1 か月間を ICU で過ごしたと報告した。これは、EOL におけるケアの強度が ESRD よりも大幅に高いことを示唆している。生命を脅かす病気を持つ他のメディケア受給者が受け取ったもの。 米国腎臓データ システムの分析によると、これらの決定は重要な経済的影響を与える可能性があります。 この数字は、ホスピスを利用し透析を中止した人の人生の最後の一週間のケア費用が、どちらも利用しなかった人の約半分であったことを示しています。 症状の蔓延、費用、高い死亡率を考慮すると、高齢化に伴うESRD人口に提供されるケア、特にEOLケアを再考する時期が来ている。

予後の情報伝達は EOL 計画の重要なステップですが、ESRD 患者では滅多に起こらないか、あるいは死亡過程の非常に遅い段階で行われます。 ほとんどの ESRD 患者は EOL の問題について知りたいと考えており、デイヴィソン氏によれば、最も重要な要素は予後、治療選択肢 (透析からの中止を含む)、および死亡計画についての情報を得ているという。 2件の研究では、ESRD患者の95％と97％が、予後が不良であっても余命情報を与えられることを好み、患者は医師に促さずにこの情報を開示してほしいと特に望んでいた。 それにもかかわらず、腎臓科医や透析スタッフが患者や家族とEOLの問題について話し合うことはほとんどありませんが、腎代替療法を中止するか、ホスピスサービスへの紹介を検討するかなど、治療の選択肢について難しい決断に何度も直面しています。 国のガイドラインや腎臓内科医協会および米国腎臓学会による明確な推奨にもかかわらず、患者とその家族、または代理意思決定者には入手可能な情報が提供されていないことがよくあります。 これは、なぜ現在死亡している透析患者の5人に1人だけがホスピスケアを受けているのか、つまり米国全体の死亡者数の約半分、がんで死亡する人の4分の1である理由を説明するのに役立つかもしれない。

個人の予後に関する不確実性とコミュニケーションの訓練不足の両方により、腎臓科医と ESRD 患者の間の EOL に関する議論は限られています。 死亡リスクが最も高いメンテナンス HD を受けている個人を特定するための機器が、臨床用途の信頼できる予測モデルであることが示されたのはつい最近のことです。 統合された予後モデルでは、検査値、併存疾患、併存疾患スコアの時間の経過に伴う変化、機能状態/脆弱性、生活の質 (QOL)、そして場合によっては患者または臨床医の生存予測が考慮されるようになりました。 博士たち。 コーエンとジャーメインは、モバイル デバイス用の無料アプリケーションとしてオンライン (http://touchcalc.com/calculators/sq) で利用できる実用的で信頼性の高い計器を開発しました。この計器は、その潜在的な価値について文献で引用されることが増えています。 信頼できる予後を提供する際の障壁に加えて、高齢の ESRD 患者と腎臓科医を対象とした定性的研究では、コミュニケーションも障壁として強調されています。

予後のコミュニケーションは、生命を制限する状態の受け入れ、事前指示の完了、蘇生禁止命令の完了、およびケアの目標の線引きにおいて不可欠な要素となる可能性があります。 しかし、腎臓科医と透析スタッフは、これらの複雑だが非常に必要な会話に有意義に参加するための訓練を受けていません。 近年、医療従事者が「悪いニュース」を伝え、正直かつ思いやりのある方法で患者や家族にホスピスやその他の EOL リソースを紹介するのを支援するガイドラインが利用可能になりました。 死が近づいていることについて医師に相談している患者は、そうでない患者に比べてケアに満足しており、自宅での死を望むことも多い。 これらの結果は他の研究と一致しており、患者と医師の間のEOLコミュニケーションがより良い転帰、より安価な医療、そして遺族側の不安やうつ病の軽減に関連していることを示唆している。

私たちは、透析患者の管理における大きな障壁であることを特定しました。それは、スタッフと患者の間で予後やEOLの考慮事項に関するコミュニケーションが不足していることです。 こうした会話がなければ、この人々は今後も過度に要求が高く高額な治療を受け続け、ホスピスサービスへの紹介もまれになり、生と死の質が低下することになるでしょう。 患者と家族を含むフォーカスグループから始まった、この研究に先立つ広範な予備作業により、短期生存期待率が低い HD 患者を特定するための正確な予後診断手段を開発し、検証することができました。 マルチモーダルな SDM-RSC 介入は、HD 実践の基盤である既存の学際的なチーム アプローチを利用しており、ソーシャル ワーカーが患者やその愛する人たちと EOL コミュニケーションに従事できるようにします。 SDM-RSC 介入は、実用的で既存のスタッフに適応できるように設計されており、全国の透析施設で簡単に再現できます。 国内の 2 つの異なる地域からの患者パートナーの追加参加により、プロトコルは大幅に改善されます。

腎支持療法は、ESRD における患者中心のケアにおいてますます重要かつ望ましい側面となることが期待されています。 SDM-RSC の主な要素には、高死亡率患者の特定、患者および家族との話し合いの開始、合意されたケアレベルを確立するための意思決定と事前ケア計画の共有、および適切な場合には、重点を治癒的治療から緩和的治療に変更することが含まれます。透析の中止やホスピスサービスへの紹介など。 この研究は、ESRD患者のEOLケアの現在のパラダイムに挑戦し、予後情報の提供、事前指示の奨励、終末期治療の選択肢についての慎重な議論が適切かどうかを確立することを目的としています。 腎臓科医と透析ソーシャルワーカーによるホスピスサービスは、協力して患者の残りの人生と彼らが受けるケアを有意義に変えることができます。 この試験では、適切なサービスが提供された場合の過剰使用の問題に直面します。 HD は、潜在的な害が潜在的な利益を超える可能性がある状況下で提供され続けます。 さらに、提案された試験は患者のQOLを大幅に改善し、より質の高いケアの機会を提供する可能性がある。

SDM-RSC 研究デザインの概要:

この研究では、有効性、検出力、精度のバランスをとるために、同じ透析ユニットでの前向き介入期間と遡及的対照期間を利用しています。 この介入は病棟レベルで実施され、研究に登録された特定の患者だけでなく、これらの病棟でケアを受けている他の患者にも影響を与えることを目的としています。 この設計により、個々の参加者のランダム化設計で発生する可能性のある汚染効果や不注意なクロスオーバーが回避されます。 なぜなら、ケア提供者の間で認識や実践が変わることを期待しているからです。 クロスオーバーデザインも使用できなくなります。 また、クラスターのランダム化は、内部妥当性を維持するために十分な回数の透析を伴う研究を実施する際の実践パターンやロジスティックスがユニット間で異なることを考慮すると、現実的ではない可能性があります。 この設計には、潜在的な選択バイアスや長期的な傾向が影響する可能性があります。 これらの調整については、データ分析セクションで説明します。

この研究では、SDM-RSC介入が通常のケアと比較して、ホスピス利用の増加、EOL計画の強化、患者と介護者の満足度の向上など、EOLケアを改善するかどうかをテストします。 マルチモーダルな SDM-RSC 介入は、対面で予後を伝え、アルゴリズムベースのソーシャルワーク介入を使用し、ホスピス支援を提供します。 この研究では、ベイステート・タフツ大学 (8 施設)、ニューメキシコ大学 (8 施設) の 2 つの臨床センターに関連する 16 の透析ユニットから被験者を募集します。 研究サンプルは、死亡リスクが高く、SDM-RSC介入から恩恵を受ける可能性が最も高い患者のプールを強化するために、検証済みの予後ツールを使用して選択されます。 被験者は6か月にわたって募集され、登録された被験者は治療を受け、少なくとも18か月追跡されます。