Sdílené rozhodování a renální podpůrná péče (SDMRSC)

V letošním roce zemře 90 000 Američanů s terminálním onemocněním ledvin (ESRD) a budou legitimně vzneseny otázky, zda terminální léčba a místo úmrtí adekvátně reprezentují jejich preference. Tyto obavy jsou spojeny se selháním ze strany pacientů a personálu diskutovat o prognóze a podílet se na plánování konce života (EOL). Míra využití hospiců mezi pacienty umíracími na ESRD je poloviční než celostátní průměr a čtvrtinová míra u pacientů s terminálním karcinomem. U jiných populací pacientů, kdy dojde ke smysluplné EOL konverzaci, je to spojeno se zvýšeným doporučením do hospiců a zlepšenou kvalitou umírání.

Pacienti na hemodialýze (HD) si často přejí, ale zřídka komunikují s personálem o prognózách, vědí jen málo o dostupnosti zdrojů komunitního hospice nebo o tom, jak dokončit předběžné pokyny. Nefrologové nejsou na tyto rozhovory trénováni, a přestože jsou zvyklí spoléhat se na interdisciplinární týmy, nejsou zvyklí spolupracovat s komunitními hospici. Náš předběžný výzkum začal pomocí ohniskových skupin, vytvořil a ověřil první klinicky užitečný prognostický nástroj HD a vyvinul prototyp pro sdílené rozhodování a renální podpůrnou péči (SDM-RSC). Jedná se o novou multimodální intervenci, která seznamuje pacienty, rodiny a dialyzační personál se zdroji komunitních hospiců, klade důraz na podporu sociální práce na dialýze, zprostředkovává informace o problémech terminální péče a podporuje plánování péče v předstihu.

Navrhovaná studie testuje ústřední hypotézu, že péči o EOL lze zlepšit tím, že se bude spoléhat na pacienty a zúčastněné strany, aby posílili SDM-RSC pro HD pacienty, u kterých je největší pravděpodobnost, že zemřou. Bude testovat, zda zásah, který se zaměřuje na komunikační nedostatky, může změnit výsledky EOL a dosáhnout cíle sladit preference pacienta s terminální léčbou.

Konkrétní cíle:

1. Zjistit, zda má SDM-RSC vliv na používání hospicových služeb, místo úmrtí a plánování EOL. Intervence RSC bude použita na HD klinikách u pacientů, kteří jsou v nejvyšším kvintilu mortality.

   Hypotéza: SDM-RSC zvýší a) využití hospiců, b) úmrtí doma (vs. v ústavech) ac) dokončení předběžných pokynů.

2. Zjistit vliv SDM-RSC na kvalitu života/smrti a spokojenost pečovatele s péčí o pacienta v posledním týdnu života. Ověřené nástroje odrážející hodnoty a priority pacienta a pečovatele budou shromažďovány tazateli.

Hypotéza: SDM-RSC významně zlepší kvalitu života/smrti a zároveň zvýší spokojenost pečovatelů.

Navrhovaná práce se zabývá doporučeními Sdružení renálních lékařů pro péči o EOL a Lékařského institutu pro zdravotní péči zaměřenou na pacienta. Nová komunikační intervence je relevantní nejen pro ESRD, ale i pro další poruchy s vysokou mortalitou.

Rozsah problému:

Shoda mezi cíli pacienta a poskytovanou péčí by měla být zlatým standardem pro kvalitní lékařskou péči. Smysluplné konverzace na konci života (EOL) jsou spojeny se zvýšeným počtem doporučení do hospiců, méně agresivním a nákladným lékařským ošetřením a lepší spokojeností na straně rodin. Průzkum pacientů s ESRD však uvedl, že méně než 10 % mluvilo o jakýchkoli problémech s EOL se svým nefrologem v předchozím roce a více než 90 % souhlasilo s tím, že žádný z jejich lékařů nikdy nediskutoval o tom, kolik času musí žít. Není známo, zda intervence, která se zaměřuje na nedostatky v komunikaci a plánování terminální péče, může zlepšit výsledky EOL. Toto je oblast, která byla ve výzkumu ESRD opomíjena, přesto by měla mít obrovský význam pro pacienty, rodiny a tvůrce politik.

Více než 600 000 Američanů má ESRD, což společnost stojí více než 42 miliard USD ročně, a pacienti starší 75 let tvoří nejrychleji rostoucí segment populace ESRD ve Spojených státech. Až jedna třetina těchto starších pacientů má čtyři nebo více komorbidních chronických zdravotních stavů a ​​hemodialýza (HD) jim ne vždy podstatně prodlouží život. V tomto roce Wong a spol. uvedli, že 49 % starších dlouhodobých HD pacientů strávilo čas na JIP v posledním měsíci života ve srovnání s 24 % pacientů s rakovinou, což naznačuje, že intenzita péče na EOL je u ESRD podstatně vyšší než které obdrželi ostatní příjemci Medicare s život omezujícími nemocemi. Podle analýz z United States Renal Data System mohou mít tato rozhodnutí důležité ekonomické důsledky. Tento údaj ukazuje, že náklady na péči v posledním týdnu života u těch, kteří využívají hospic a odcházejí z dialýzy, byly přibližně poloviční než náklady těch, kteří nedělali ani jedno. Ve světle značné prevalence symptomů, nákladů a vysoké míry úmrtnosti je načase přehodnotit péči, a zejména péči EOL, nabízenou populaci ESRD s postupujícím věkem.

Sdělení prognózy je klíčovým krokem v plánování EOL, ale vyskytuje se zřídka nebo extrémně pozdě v procesu umírání u pacientů s ESRD. Většina pacientů s ESRD se chce dozvědět o problémech EOL a podle Davisona jsou nejcennějšími složkami informování o prognóze, možnostech léčby (včetně stažení z dialýzy) a plánování smrti. Ve dvou studiích 95 % a 97 % pacientů s ESRD preferovalo, aby jim byly poskytnuty informace o předpokládané délce života – i když jejich prognóza byla špatná – a pacienti si výslovně přáli, aby jejich lékař tuto informaci bez vyzvání zveřejnil. Přesto nefrologové a dialyzační pracovníci jen zřídka diskutují o problémech EOL s pacienty a rodinami, i když opakovaně čelí obtížným rozhodnutím o možnostech léčby, včetně toho, zda přerušit terapie náhrady ledvin nebo zvážit doporučení do hospicových služeb. Navzdory národním směrnicím a výslovnému doporučení Renal Physicians Association a American Society of Nefrology často nejsou pacientům a jejich rodinným příslušníkům nebo náhradním osobám s rozhodovací pravomocí poskytovány dostupné informace. To může pomoci vysvětlit, proč v současné době využívá hospicovou péči pouze jeden z pěti umírajících dialyzovaných pacientů – asi polovina celostátních údajů o celkovém počtu úmrtí ve Spojených státech a jedna čtvrtina u lidí umírajících na rakovinu.

Nejistota ohledně individuální prognózy a nedostatek tréninku v komunikaci omezily diskuse EOL mezi nefrology a pacienty s ESRD. Nástroje k identifikaci jedinců podstupujících udržovací HD, u nichž je nejvyšší riziko úmrtí, se teprve nedávno ukázalo jako spolehlivé prediktivní modely pro klinické použití. Integrované prognostické modely nyní berou v úvahu laboratorní hodnoty, komorbidity, změny ve skóre komorbidity v průběhu času, funkční stav/fragilitu, kvalitu života (QOL) a někdy i předpověď přežití pacienta nebo lékaře. Dr. Cohen a Germain vyvinuli praktický a spolehlivý nástroj, který je dostupný online (http://touchcalc.com/calculators/sq) jako bezplatná aplikace pro mobilní zařízení a je stále více zmiňován pro svou potenciální hodnotu v literatuře. Kromě překážek poskytování spolehlivé prognózy byla komunikace zdůrazněna jako překážka v kvalitativní studii starších pacientů s ESRD a nefrologů.

Sdělování prognózy může být základní složkou při přijímání život omezujících podmínek, plnění předem stanovených pokynů, příkazů k neresuscitaci a vymezení cílů péče. Nefrologové a dialyzační pracovníci však postrádali školení, aby se mohli smysluplně účastnit těchto složitých, ale tolik potřebných rozhovorů. V posledních letech byly k dispozici pokyny, které pomáhají zdravotnickému personálu sdělovat „špatné zprávy“ a zavádět hospice a další zdroje EOL pacientům a rodinám čestným a soucitným způsobem. Pacienti, kteří se svými lékaři mluví o blížící se smrti, jsou s péčí spokojenější než ti, kteří ne, a také často požadují, aby úmrtí proběhlo doma. Tyto výsledky jsou v souladu s jinými studiemi, což naznačuje, že komunikace EOL mezi pacienty a lékaři je spojena s lepšími výsledky, levnější lékařskou péčí a snížením úzkosti a deprese na straně pozůstalých.

Identifikovali jsme hlavní bariéru v managementu dialyzovaných pacientů: nedostatek komunikace mezi personálem a pacienty o prognóze a úvahách o EOL. Bez těchto rozhovorů bude tato populace nadále dostávat příliš náročnou a nákladnou léčbu, málo časté doporučení do hospicových služeb a sníženou kvalitu života a smrti. Rozsáhlá přípravná práce předcházející této studii, která začala fokusovými skupinami zahrnujícími pacienty a rodiny, nám umožnila vyvinout a ověřit přesný prognostický nástroj pro identifikaci HD pacientů se špatnou krátkodobou očekávanou délkou přežití. Multimodální intervence SDM-RSC využívá stávajícího interdisciplinárního týmového přístupu, který je základem praxe HD, a umožňuje sociálnímu pracovníkovi zapojit se do EOL komunikace s pacienty a jejich blízkými. Zásah SDM-RSC je navržen tak, aby byl praktický, přizpůsobitelný stávajícímu personálu a snadno replikovatelný v dialyzačních zařízeních po celé zemi. Další zapojení pacientů-partnerů ze dvou odlišných částí země protokol výrazně zlepší.

Renální podpůrná péče má příslib, že se stane stále důležitějším a žádoucím aspektem péče zaměřené na pacienta v ESRD. Mezi hlavní prvky SDM-RSC patří: identifikace pacientů s vysokou mortalitou, zahájení diskusí s nimi a rodinami, sdílení rozhodování a předběžného plánování péče s cílem stanovit dohodnutou úroveň péče a v případě potřeby změnit důraz z kurativní na paliativní léčbu, jako je zrušení dialýzy a doporučení do hospicových služeb. Tato studie má za cíl zpochybnit současné paradigma EOL péče o ESRD pacienty a zjistit, zda poskytování prognostických informací, podpora předběžných pokynů a citlivá diskuse o možnostech terminální léčby, např. hospicové služby nefrologů a dialyzačních sociálních pracovníků mohou společně smysluplně změnit poslední zbývající část života pacientů a péči, které se jim dostává. Zkouška bude konfrontována s problémem nadužívání – když vhodná služba, např. HD, je nadále poskytován za okolností, kdy potenciál poškození může převýšit možný přínos. Kromě toho může navrhovaná studie významně zlepšit QOL pacientů a poskytnout příležitost pro kvalitnější péči.

Stručný přehled návrhu studie SDM-RSC:

Studie využívá prospektivní intervenční období a retrospektivní kontrolní období na stejných dialyzačních jednotkách, aby se vyrovnala účinnost, síla a přesnost. Intervence bude realizována na úrovni jednotky a má ovlivnit nejen konkrétní pacienty zařazené do studie, ale také ostatní pacienty, kteří dostávají péči na těchto jednotkách. Návrh se vyhýbá efektu kontaminace a neúmyslným křížením, které by byly přítomny u individuálního návrhu randomizace účastníků. Protože očekáváme, že se vnímání a praktiky mezi poskytovateli péče změní, jiná řešení, např. cross-over designy, by byly také nepoužitelné. Randomizace klastrů také nemusí být praktická vzhledem k rozdílům mezi jednotkami v praktických vzorcích a logistikou zapojenou do provádění studie s dostatečným počtem dialýz pro zachování vnitřní platnosti. Návrh může být otevřený potenciálním výběrovým zkreslením a sekulárním trendům. Úpravy těchto údajů jsou popsány v části analýzy dat.

Tato studie bude testovat, zda intervence SDM-RSC ve srovnání s obvyklou péčí zlepšuje péči o předčasné ukončení školní docházky, včetně: zvýšeného využívání hospiců, lepšího plánování ukončování školní docházky a lepší spokojenosti pacientů a pečovatelů. Multimodální intervence SDM-RSC sděluje prognózu při osobním setkání, využívá intervenci sociální práce založenou na algoritmech a poskytuje hospicovou pomoc. Tato studie bude získávat subjekty ze 16 dialyzačních jednotek spojených se 2 klinickými centry – Baystate-Tufts (8), University of New Mexico (8). Vzorek studie bude vybrán pomocí validovaného prognostického nástroje, aby se obohatil soubor pacientů, kteří mají vysoké riziko úmrtnosti au nichž je největší pravděpodobnost, že budou mít prospěch z intervence SDM-RSC. Subjekty budou přijímány po dobu 6 měsíců a zapsané subjekty budou léčeny a sledovány po dobu alespoň 18 měsíců.