공유 의사 결정 및 신장 지지 요법 (SDMRSC)

올해 말기 신장 질환(ESRD)을 앓고 있는 90,000명의 미국인이 사망할 것이며 말기 치료와 사망 위치가 그들의 선호도를 적절하게 반영했는지에 대한 의문이 합법적으로 제기될 것입니다. 이러한 우려는 환자와 직원이 예후를 논의하고 수명 종료(EOL) 계획을 공유하지 못하는 것과 관련이 있습니다. ESRD로 사망한 환자의 호스피스 이용률은 전국 평균의 절반, 말기 암 환자의 1/4입니다. 다른 환자 집단에서 의미 있는 EOL 대화가 발생하면 이는 호스피스 위탁 증가 및 임종의 질 향상과 관련이 있습니다.

혈액 투석(HD)을 받는 환자는 종종 희망하지만 예후에 대해 직원과 의사 소통을 거의 하지 않으며 지역 사회 호스피스 리소스의 가용성 또는 사전 지시서를 작성하는 방법에 대해 거의 알지 못합니다. 신장 전문의는 이러한 대화를 하도록 훈련받지 않았으며 학제 간 팀에 의존하는 데 익숙하지만 지역 사회 호스피스와의 협력에는 익숙하지 않습니다. 우리의 예비 연구는 포커스 그룹을 사용하여 시작되었고, 임상적으로 유용한 최초의 HD 예후 도구를 만들고 검증했으며, 공유 의사 결정 및 신장 지원 치료(SDM-RSC)를 위한 프로토타입을 개발했습니다. 이것은 환자, 가족 및 투석 직원이 지역사회 호스피스 리소스에 익숙해지고, 투석 사회 복지 지원을 강조하고, 말기 치료 문제에 대한 정보를 전달하고, 사전 치료 계획을 장려하는 새로운 다중 모드 개입입니다.

제안된 연구는 사망할 가능성이 가장 높은 HD 환자를 위해 SDM-RSC를 강화하기 위해 환자와 이해관계자에 의존함으로써 EOL 관리가 개선될 수 있다는 중심 가설을 테스트합니다. 의사소통 결함을 대상으로 하는 개입이 EOL 결과를 변경하고 환자 선호도를 말기 치료와 일치시키는 목표를 달성할 수 있는지 여부를 테스트합니다.

특정 목표:

1. SDM-RSC가 호스피스 서비스 사용, 사망 위치 및 EOL 계획에 영향을 미치는지 확인합니다. RSC 개입은 사망률이 가장 높은 5분위에 속하는 환자가 있는 HD 클리닉에서 사용될 것입니다.

   가설: SDM-RSC는 a) 호스피스 이용, b) 가정에서의 사망(대 기관 내) 및 c) 사전 지시서 완료를 증가시킬 것입니다.

2. SDM-RSC가 삶의 마지막 주에 환자 관리에 대한 삶의 질/사망 및 간병인 만족도에 미치는 영향을 확인합니다. 면접관은 환자와 간병인의 가치와 우선순위를 반영하는 검증된 도구를 수집합니다.

가설: SDM-RSC는 간병인 만족도를 높이면서 삶/죽음의 질을 크게 향상시킬 것입니다.

제안된 작업은 EOL 관리를 위한 신장 의사 협회와 환자 중심 의료를 위한 의학 연구소의 권장 사항을 다룹니다. 새로운 의사소통 개입은 ESRD뿐만 아니라 다른 높은 사망률 장애와도 관련이 있습니다.

문제의 범위:

환자의 목표와 받은 치료 사이의 일치는 양질의 의료 관리를 위한 황금 표준이 되어야 합니다. 의미 있는 임종(EOL) 대화는 호스피스 의뢰 증가, 덜 공격적이고 비용이 많이 드는 치료, 가족의 만족도 향상과 관련이 있습니다. 그러나 ESRD 환자에 대한 설문 조사에 따르면 전년도에 신장 전문의와 EOL 문제에 대해 대화를 나눈 비율은 10% 미만이었고 90% 이상은 자신의 의사 중 누구도 자신의 수명에 대해 논의한 적이 없다고 말했습니다. 의사소통 및 말기 치료 계획의 결함을 목표로 하는 개입이 EOL 결과를 개선할 수 있는지 여부는 알려져 있지 않습니다. 이것은 ESRD 연구에서 간과되어 온 영역이지만 환자, 가족 및 정책 입안자에게 매우 중요합니다.

600,000명 이상의 미국인이 연간 420억 달러 이상의 사회적 비용으로 ESRD를 앓고 있으며, 75세 이상의 환자는 미국에서 ESRD 인구 중 가장 빠르게 성장하는 부분을 구성합니다. 이러한 노인 환자의 최대 1/3은 4개 이상의 동반이환 만성 건강 상태를 가지고 있으며 혈액투석(HD)이 항상 삶을 실질적으로 연장하는 것은 아닙니다. 올해 Wong과 동료들은 노인 장기 헌팅턴병 환자의 49%가 삶의 마지막 달에 ICU에서 시간을 보낸 반면 암 환자의 24%는 EOL에서의 치료 강도가 ESRD에서보다 훨씬 더 높다고 보고했습니다. 생명을 제한하는 질병이 있는 다른 Medicare 수혜자가 받은 United States Renal Data System의 분석에 따르면 이러한 결정은 중요한 경제적 영향을 미칠 수 있습니다. 이 수치는 호스피스를 사용하고 투석을 중단한 사람들의 생애 마지막 주 간병 비용이 둘 다 하지 않은 사람들의 비용의 약 절반임을 보여줍니다. 증상의 상당한 유병률, 비용 및 높은 사망률을 고려할 때, 나이가 들어감에 따라 ESRD 인구에게 제공되는 치료, 특히 EOL 치료를 재고해야 할 때입니다.

예후에 대한 의사소통은 EOL 계획의 핵심 단계이지만 ESRD 환자의 임종 과정에서 드물게 또는 매우 늦게 발생합니다. 대부분의 ESRD 환자는 EOL 문제에 대해 알고 싶어하며 Davison에 따르면 가장 중요한 구성 요소는 예후, 치료 옵션(투석 중단 포함) 및 사망 계획에 대한 정보입니다. 두 건의 연구에서 ESRD 환자의 95%와 97%는 예후가 좋지 않더라도 기대 수명 정보를 받는 것을 선호했으며 환자는 특히 의사가 묻지 않고 이 정보를 공개하기를 원했습니다. 그럼에도 불구하고 신장 전문의와 투석 직원은 신대체 요법을 중단할지 또는 호스피스 서비스 의뢰를 고려할지 등 치료 옵션에 대한 어려운 결정에 반복적으로 직면하지만 환자 및 가족과 EOL 문제에 대해 자주 논의하지 않습니다. 신장내과의사회와 미국신장학회의 국가 지침과 명시적 권고에도 불구하고 환자와 그 가족 또는 대리 의사결정자에게 유용한 정보가 제공되지 않는 경우가 많습니다. 이는 죽어가는 투석 환자 5명 중 1명만이 현재 호스피스 치료를 받는 이유를 설명하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이는 미국 전체 사망자의 절반, 암으로 사망한 사람의 4분의 1입니다.

개별 예후에 대한 불확실성과 의사 소통에 대한 교육 부족으로 인해 신장 전문의와 ESRD 환자 간의 EOL 논의가 제한되었습니다. 사망 위험이 가장 높은 HD 유지 관리를 받는 개인을 식별하기 위한 도구는 최근에서야 임상 사용을 위한 신뢰할 수 있는 예측 모델로 나타났습니다. 통합 예후 모델은 이제 실험실 값, 동반이환, 시간 경과에 따른 동반이환 점수의 변화, 기능 상태/취약성, 삶의 질(QOL), 때로는 환자 또는 임상의의 생존 예측을 고려합니다. 박사 Cohen과 Germain은 모바일 장치용 무료 응용 프로그램으로 온라인(http://touchcalc.com/calculators/sq)에서 사용할 수 있는 실용적이고 신뢰할 수 있는 도구를 개발했으며 문헌에서 잠재적 가치로 인용되고 있습니다. 신뢰할 수 있는 예후를 제공하는 장벽 외에도 고령 ESRD 환자와 신장 전문의를 대상으로 한 정성 연구에서 의사소통이 장벽으로 강조되었습니다.

예후에 대한 의사소통은 생명을 제한하는 조건의 수용, 사전 의료 지시서의 완료, 소생술 금지 명령 및 치료 목표의 설명에 필수적인 요소가 될 수 있습니다. 그러나 신장 전문의와 투석 직원은 복잡하지만 절실히 필요한 대화에 의미 있게 참여할 수 있는 교육이 부족했습니다. 최근 몇 년 동안 의료진이 '나쁜 소식'을 전달하고 호스피스 및 기타 EOL 리소스를 환자와 가족에게 정직하고 자비로운 방식으로 소개하는 데 도움이 되는 지침이 제공되었습니다. 임박한 죽음에 대해 의사와 이야기하는 환자는 그렇지 않은 사람보다 치료에 더 만족하며 집에서 죽음을 맞이할 것을 자주 요청합니다. 이러한 결과는 다른 연구와 일치하며 환자와 의사 간의 EOL 의사 소통이 유족 생존자의 더 나은 결과, 저렴한 의료 비용, 불안 및 우울증 감소와 관련이 있음을 시사합니다.

우리는 투석 환자 관리의 주요 장벽인 예후 및 EOL 고려 사항에 대한 직원과 환자 간의 의사 소통 부족을 확인했습니다. 이러한 대화가 없으면 이 인구는 계속해서 지나치게 까다롭고 값비싼 치료를 받고, 호스피스 서비스에 대한 드문 소개를 받으며, 삶과 죽음의 질이 저하될 것입니다. 환자와 가족이 포함된 포커스 그룹으로 시작된 이 연구 이전의 광범위한 예비 작업을 통해 우리는 단기 생존 기대가 낮은 HD 환자를 식별하기 위한 정확한 예후 도구를 개발하고 검증할 수 있었습니다. 다중 모드 SDM-RSC 개입은 HD 진료의 기반인 기존의 학제간 팀 접근 방식을 활용하고 사회복지사가 환자 및 사랑하는 사람과 EOL 커뮤니케이션에 참여할 수 있도록 합니다. SDM-RSC 개입은 실용적이고 기존 직원에게 적응할 수 있도록 설계되었으며 전국의 투석 시설에서 쉽게 복제됩니다. 국가의 두 지역에서 온 환자 파트너의 추가 참여는 프로토콜을 크게 개선할 것입니다.

신장 지지 요법은 ESRD에서 환자 중심 치료의 점점 더 중요하고 바람직한 측면이 될 가능성이 있습니다. SDM-RSC의 주요 요소에는 사망률이 높은 환자 식별, 환자 및 가족과의 논의 시작, 합의된 치료 수준을 설정하기 위한 의사 결정 및 사전 치료 계획 공유, 적절한 경우 치료에서 완화 치료로 강조 변경, 투석 철회 및 호스피스 서비스 의뢰 등. 이 연구는 ESRD 환자의 EOL 관리의 현재 패러다임에 도전하고 예후 정보 전달, 사전 지시서 권장, 말기 치료 옵션에 대한 민감한 논의 여부를 확립하고자 합니다. 신장 전문의와 투석 사회 복지사에 의한 호스피스 서비스는 함께 환자의 마지막 남은 부분과 그들이 받는 치료를 의미 있게 바꿀 수 있습니다. 재판은 과도한 사용 문제에 직면하게 될 것입니다. HD는 피해 가능성이 가능한 이점을 초과할 수 있는 상황에서 계속 제공됩니다. 또한, 제안된 시험은 환자의 QOL을 크게 개선하고 더 높은 품질의 치료를 받을 수 있는 기회를 제공할 수 있습니다.

SDM-RSC 연구 설계의 간략한 개요:

이 연구는 효능, 힘 및 정확성의 균형을 맞추기 위해 동일한 투석 장치에서 전향적 개입 기간과 후향적 제어 기간을 활용합니다. 개입은 단위 수준에서 구현되며 연구에 등록된 특정 환자뿐만 아니라 이러한 단위에서 치료를 받는 다른 환자에게도 영향을 미치도록 의도됩니다. 이 설계는 개별 참가자 무작위화 설계에서 나타날 수 있는 오염 효과 및 의도하지 않은 교차를 방지합니다. 우리는 의료 제공자 간에 다른 디자인에 대한 인식과 관행이 변경될 것으로 예상하기 때문입니다. 크로스 오버 디자인도 사용할 수 없습니다. 내적 타당성을 유지하기 위해 충분한 수의 투석으로 연구를 수행하는 것과 관련된 실행 패턴 및 물류의 단위 간 차이를 고려할 때 군집 무작위화는 실용적이지 않을 수 있습니다. 디자인은 잠재적인 선택 편향과 세속적 경향에 노출될 수 있습니다. 이에 대한 조정은 데이터 분석 섹션에서 설명합니다.

이 연구는 일반적인 치료와 비교하여 SDM-RSC 중재가 호스피스 사용 증가, EOL 계획 강화, 환자 및 간병인 만족도 향상을 포함하여 EOL 치료를 개선하는지 여부를 테스트합니다. 다중 모드 SDM-RSC 개입은 대면 만남에서 예후를 전달하고 알고리즘 기반 사회 사업 개입을 사용하며 호스피스 봉사 활동을 제공합니다. 이 연구는 2개의 임상 센터인 Baystate-Tufts(8), University of New Mexico(8)와 관련된 16개의 투석 단위에서 피험자를 모집할 것입니다. 연구 샘플은 사망 위험이 높고 SDM-RSC 개입으로 가장 혜택을 받을 가능성이 높은 환자 풀을 풍부하게 하기 위해 검증된 예후 도구를 사용하여 선택됩니다. 피험자는 6개월에 걸쳐 모집되며 등록된 피험자는 최소 18개월 동안 치료 및 추적을 받게 됩니다.