种植体周围骨缺损的重建：一项随机试验

研究的科学依据：

关于重建手术治疗种植体周围炎的有效性的数据很少。 最近，钛刷已被引入用于种植体表面清创术和多孔钛颗粒 (PTG) 作为骨传导性骨替代物。

研究设计 该研究被设计为为期 6 个月的前瞻性多中心、多国、随机、平行组对照临床试验。

所有参与的研究人员都参加了培训和校准会议，以讨论和优化患者的招募和保留以及数据管理。 对初步临床病例进行了讨论，以标准化病例选择、测量技术和手术程序。 现场规则，用于适当监督的数据收集表的汇编经常由研究监督员保证，以确保数据的有效性。

使用钛刷（n = 30/对照）或额外插入 PTG（n=33/测试）进行开放瓣清创和表面去污，以重建 3 或 4 壁骨内种植体周围缺损，至少3 mm 缺陷深度和圆周 (≥270°) 形态。 患者服用阿莫西林和甲硝唑 8 天。 在基线和 6 个月时进行放射学和临床评估。

研究人群研究对象是从德国（波恩大学）、荷兰（阿姆斯特丹）、意大利（罗马大学）、西班牙（马德里大学）和瑞典（克里斯蒂安斯塔德大学）的牙周病学或种植学牙科专家治疗的患者中连续招募的。 每个参与者都根据 2008 年修订的 1975 年赫尔辛基宣言签署了知情同意书。 每个机构的人体受试者试验伦理委员会分别批准了研究方案。 70 名年龄在 18 岁以上且被诊断为种植体周围炎的知情且同意的患者被纳入研究并进行了手术。

术前治疗和评估临床筛查包括病史、体格检查和入院标准。 所有必要的牙髓和牙周治疗在种植体周围手术前至少 1 个月完成，并通过记录牙周袋探诊深度 (PPD)、炎症 (BoP) 和菌斑进行评估，并进入研究。 在研究治疗之前解决疾病过程病因的潜在修复因素。

符合所有纳入标准、在手术中得到验证、接受基线测量和调查程序的患者。

临床测量 植入部位的基线测量在外科手术的同一天进行。 所有探诊测量值均使用压力 (0.20-0.25N) 敏感探头（Click-Probe®, Kerr, Switzerland）在每颗牙齿/种植体的 6 个位置（近中颊侧、颊侧、远颊侧、远侧-腭、腭、中腭）。

在基线和 6 个月的访问中，进行了以下记录：

• 探测口袋深度 (PPD)
• 探诊出血 (BoP)
• 化脓 (PUS)
• 在探查袋/种植体粘膜后 30 秒内评估受影响种植体部位的斑块 BoP 和 PUS。

手术过程中的术中测量

• 最深点的骨内缺损分量（mm）。
• 骨缺损周长（度），3或4壁骨内成分。
• 缺陷宽度（毫米）。

射线照相测量 使用可重复的技术，使用标准 Eggen 支架和配备长锥体的牙科 X 射线装置获得口内根尖射线照片。 呈现研究植入物的所有射线照片都经过计算机程序 (MATLAB® Vers. 适用于 MAC OS 10.9 的 R2013b 软件； Mathworks，内蒂克，马萨诸塞州，美国）。

通过改变黑白模式以及彩色查找表中的参数来研究射线照片。 在基线和 6 个月的就诊时从种植体冠部的一个明确定义的参考点进行的测量是：垂直缺损深度和宽度、边缘骨水平和水平骨水平。 基于这些测量值，计算了从基线到 6 个月的垂直缺陷深度、边缘骨水平、缺陷填充百分比和缺陷分辨率百分比的变化。

骨或移植物材料的最冠状融合聚集体用于定义骨水平。 不考虑单个骨岛或骨样材料。

种植体长度和宽度或种植体螺纹的已知尺寸用作测量校准的参考。 种植体基台界面作为后续记录的定义明确的地标参考。 射线照相评估由接受过 2560 x 1600 分辨率和 32 位彩色像素深度 LCD 显示器样本图像训练的物理学家和两名牙周病医生执行。

样本量计算/功效分析 待治疗患者（样本量）的计算基于之前的概念验证单中心随机对照试验（Wohlfahrt 等人，2012 年），主要目标是检测 at 的真实平均差6 个月后，射线缺损填充的测试和对照治疗之间至少相差 2 毫米。 在双侧假设中显着性水平为 alpha = 0.05，功效为 90%，需要的患者数量为 48。 假设辍学率约为 30%，则所需患者总数为 60 人。

随机化、分配隐藏和设盲 通过使用研究开始前准备的随机化方案，患者被随机分配到治疗模式，并以 6 人为一组进行治疗。 患者被分配到使用 PTG 重建缺损（测试组）或植入物清创后关闭皮瓣（OFD/对照组）。 每个患者的治疗分配文件被放置在单独的、密封的不透明信封中，在缺陷和植入物表面的清创完成后打开并向外科医生展示。 临床检查员对指定的治疗方法仍然视而不见。

干预 手术前阶段 所有患者都进行了全面的牙周检查，包括探诊牙周袋深度 (PPD) 并记录全口出血和菌斑评分。 术前干预包括针对患者个人需求的口腔卫生指导以及完整的非手术和手术牙周治疗。

外科手术实验和对照部位均采用非浸没手术技术。 局部麻醉后皮瓣抬高手术包括植入物周围的缝内切口。 在颊侧和舌侧翻起全层粘骨膜瓣，以接近完整的种植体周围缺损和种植体表面。 该切口的范围由延伸到植入部位的近中和远中的牙槽骨上切口确定。 必要时在距离种植体至少一颗牙齿/种植体的距离处垂直切入前庭以获得足够的通路。 使用钛刮匙（HuFriedy®, Chicago, IL, USA）去除肉芽组织，使用旋转钛刷（Tigran PeriBrush™, Tigran Technologies, Malmö, Sweden）机械清洁暴露的植入物表面，并用 3% H2O2 进行化学净化1 分钟，然后用生理盐水冲洗 60 秒（2 x 20 毫升）。

根据随机化进行治疗分配后，将钛颗粒（Tigran™，Tigran Technologies，Malmö，Sweden）应用于测试部位的骨质缺损处。 插入颗粒后，小心去除多余的材料。 然后将皮瓣重新定位并使用单丝不可吸收缝合线缝合回原位。

围手术期方案 患者在手术前一天开始服用阿莫西林 500 mg 3/天，持续 8 天和甲硝唑 400 mg 2/天，持续 8 天。 然后指导患者每天用洗必泰漱口水 (0.2%) 漱口两次，持续 1 个月。 患者在口腔的其他区域照常使用刷子。 在前两天和之后根据个人需要进行抗炎和镇痛治疗（布洛芬 3 x 600 mg/天）。

7 至 14 天后拆线，并指导患者在手术区使用软牙刷和软牙间刷（超软 - Gentle/Implant Care TePe，Malmö，Sweden）。

患者在手术后 6 周、3 个月、6 个月被召回进行专业的口腔卫生程序，根据需要进行单独的龈上清创和卫生指导。

提前退出标准：

• 非治愈性感染
• 移植材料大量剥落（排斥）
• 局部对移植材料不耐受
• 测试部位活动性种植体周围炎复发
• 种植体松动
• 患者合作不佳，未返回进行控制访视

统计分析主要功效终点的统计分析使用分层Wilcoxon检验进行，使用中心作为分层变量。

次要疗效终点的治疗组间比较基于从 ANCOVA 模型获得的最小二乘法平均值。 每个治疗组的最小二乘均值和治疗组之间最小二乘均值的差异与相关的 95% 置信区间 (CI) 以及治疗组内差异的 p 值一起呈现。

所有分析均使用 SAS 9.2 版（SAS Institute Inc., Cary, NC, USA）进行。

主要目标的统计假设是：

H0：Δ 骨水平测试 - Δ 骨水平对照 = 0 H1：Δ 骨水平测试 - Δ 骨水平对照 ≠ 0

对于百分比变化，统计假设基于：

• 缺陷分辨率=（垂直缺陷基线-垂直缺陷6个月）/（垂直缺陷基线）x100
• 缺损填充=（边缘骨水平基线-边缘骨水平6个月）/（垂直缺损基线）x100

如果该分析的 p 值在近中和远中测量值均低于 0.05，则可以得出结论，两个治疗组之间的平均变化存在统计学显着差异。