Implantátum körüli csontdefektusok rekonstrukciója: Randomizált vizsgálat

A tanulmány tudományos indoklása:

Kevés adat áll rendelkezésre a rekonstrukciós eljárások hatékonyságáról a periimplantitis kezelésében. A közelmúltban titán kefék kerültek bevezetésre az implantátum felületének eltávolítására és porózus titán granulátumok (PTG) mint oszteokonduktív csontpótló.

A vizsgálat felépítése A vizsgálatot prospektív multicentrikus, többnemzetiségű, randomizált, párhuzamos csoportkontrollos klinikai vizsgálatnak tervezték, 6 hónapig.

Minden részt vevő vizsgáló részt vett a képzési és kalibrációs értekezleten, hogy megvitassák és optimalizálják a betegek felhalmozását és megőrzését, valamint az adatkezelést. Az esetkiválasztás, a mérési technikák és a műtéti eljárások standardizálása érdekében megvitatták az előzetes klinikai eseteket. Az adatgyűjtési lapok megfelelő felügyelet céljából történő összeállítására vonatkozó helyszíni szabályokat egy vizsgálati monitor gyakran megerősítette az adatok érvényességének biztosítása érdekében.

A legalább 3 vagy 4 falú csonton belüli periimplantátum defektusok rekonstrukciója érdekében nyitott szárnyú debridementálást és felületi dekontaminációt titán kefével (n = 30/kontroll), vagy további PTG behelyezést (n=33/teszt) végeztek. 3 mm-es hibamélység és kerületi (≥270°) morfológia. A betegek 8 napig amoxicillint és metronidazolt kaptak. Radiográfiai és klinikai értékeléseket végeztek a kiinduláskor és 6 hónap múlva.

Vizsgálati populáció A vizsgálati alanyokat egymást követően olyan betegekből vették fel, akiket periodontológiai vagy implantológiai fogorvosok kezeltek Németországban (Bonni Egyetem), Hollandiában (Amszterdam), Olaszországban (Római Egyetem), Spanyolországban (Madridi Egyetem) és Svédországban (Kristianstadi Egyetem). A 2008-ban felülvizsgált 1975-ös Helsinki Nyilatkozatnak megfelelően minden résztvevő aláírt egy tájékozott beleegyezést. A humán alanyokkal foglalkozó kísérletek etikai bizottsága minden intézményben egyenként hagyta jóvá a vizsgálati protokollt. Hetven tájékozott és beleegyező 18 év feletti beteget vontak be a vizsgálatba, és műtétet végeztek.

Műtét előtti kezelés és értékelés A klinikai szűrés a kórelőzményt, a fizikális vizsgálatot és a felvételi kritériumokat foglalta magában. Az összes szükséges endodontiai és periodontális kezelést a zsebszondázási mélység (PPD), a gyulladás (BoP) és a plakk rögzítésével értékelték, legalább 1 hónappal a periimplantátum sebészeti beavatkozás és a vizsgálatba való belépés előtt. A kórfolyamat etiológiájában szerepet játszó lehetséges protetikai tényezőket a vizsgálati kezelés előtt megoldották.

Azok a betegek, akik megfeleltek a felvétel minden kritériumának, a műtét során ellenőrizték, kiindulási méréseken és vizsgálati eljárásokon estek át.

Klinikai mérések A beültetett beültetés helyén a kiindulási méréseket ugyanazon a napon végeztük, mint a sebészeti beavatkozást. Minden szondázási mérést egy nyomásérzékeny (0,20-0,25 N) szondával (Click-Probe®, Kerr, Svájc) végeztünk, a legközelebbi mm pontossággal fogonként/implantátumonként 6 helyen (mesio-bukkális, bukkális, diszto-bukkális, diszto- palatális, palatális, mesio-palatális).

A kiindulási és 6 hónapos látogatások alkalmával a következő felvételek készültek:

• Tapintási zsebmélységek (PPD)
• Vérzés szondázáskor (BoP)
• Suppuráció (PUS)
• A plakk BoP-t és a PUS-t az érintett implantátum helyeken a zseb/implantátum nyálkahártyájának szondázását követően 30 másodpercen belül értékeltük.

Intraoperatív mérések műtét közben

• Csonton belüli hibakomponens (mm) a legmélyebb ponton.
• A csontdefektus kerülete (fok), 3 vagy 4 falú csonton belüli komponens.
• Hiba szélessége (mm).

Radiográfiai mérések Az intraorális periapikális röntgenfelvételeket reprodukálható technikával, szabványos Eggen tartókkal és hosszú kúpos fogászati ​​röntgen egységekkel készítettük. A vizsgálati implantátumokat bemutató összes röntgenfelvételt digitalizáltuk, kódoltuk és számítógépes programmal értékeltük ki (MATLAB® Vers. R2013b szoftver MAC OS 10.9-hez; Mathworks, Natick, MA, USA).

A röntgenfelvételeket a paraméterek változtatásával fekete-fehér módban, valamint színes lekérdezési táblázatokban vizsgáltuk. A kiindulási és 6 hónapos viziteknél az implantátum testének koronális részének jól meghatározott referenciapontjáról végzett mérések a következők voltak: függőleges defektus mélység és szélesség, marginális csontszint és vízszintes csontszint. Ezen mérések alapján kiszámítottuk a függőleges defektusmélység, a marginális csontszint, a %-os hibakitöltés és a %-os hibafelbontás változásait az alapvonaltól 6 hónapig.

A csontszintek meghatározásához a csont vagy graftanyag legkoronálisabb összefolyó aggregációját használták. Egyetlen csont- vagy csontszerű anyag szigetét nem vették figyelembe.

Az implantátum hosszát és szélességét vagy az implantátum-szálak ismert méreteit referenciaként használták a mérések kalibrálásához. Az implantátum műcsonk felülete jól meghatározott mérföldkőként szolgált a nyomon követési felvételekhez. A radiográfiás kiértékeléseket egy fizikus végezte, aki képzett mintaképekkel 2560 x 1600 felbontású és 32 bites színes pixelmélységű LCD-kijelzőn és két parodontológus.

Mintanagyság-számítás/teljesítmény-elemzés A kezelendő betegek számának kiszámítása (mintanagyság) egy korábbi, egyközpontú RCT-n (Wohlfahrt és mtsai, 2012) alapult, és az elsődleges cél a valódi átlagos különbség kimutatása 2012. legalább 2 mm a teszt és a kontroll kezelés között a radiográfiás defektus kitöltésére 6 hónap után. Kétoldalú hipotézisben alfa = 0,05 szignifikanciaszint mellett 90%-os hatvány mellett 48 betegre volt szükség. Körülbelül 30%-os lemorzsolódást feltételezve a szükséges betegek teljes száma 60 volt.

Véletlenszerű besorolás, kiosztás, elrejtés és vakítás A betegeket véletlenszerűen besorolták a kezelési módokhoz a vizsgálat megkezdése előtt elkészített randomizációs séma alkalmazásával, valamint a 6-os blokkokban történő kezeléssel. A betegeket vagy a defektus rekonstrukciójára PTG-vel (tesztcsoport) vagy a lebeny bezárására osztották be az implantátum debridement után (OFD/Control). Az egyes betegek kezelési kiosztásának dokumentációját külön, lezárt, átlátszatlan borítékokba helyezték, amelyeket a defektus és az implantátum felületének eltávolítása után kinyitottak és felfedtek a sebész előtt. A klinikai vizsgálók vakok maradtak a kijelölt kezelésre.

Beavatkozások Műtét előtti fázis Minden betegnél teljes parodontális vizsgálaton esett át a zsebmélység (PPD) szondázása, valamint a teljes szájvérzés és plakk pontszámok regisztrálása. A műtét előtti beavatkozások között szerepelt a páciens egyéni igényeihez igazodó szájhigiénés utasítások, valamint a teljes, nem sebészi és sebészeti parodontális kezelés.

Sebészeti eljárás Nem merülő műtéti technikát alkalmaztak mind a kísérleti, mind a kontroll helyeken. A helyi érzéstelenítés beadását követően a lebeny megemelése magában foglalta az implantátum körüli intracrevicularis bemetszést. Teljes vastagságú nyálkahártya-lebenyeket emeltünk ki a bukkális és a nyelvi oldalon, hogy hozzáférjünk a teljes implantátum-defektushoz és az implantátum felületéhez. A bemetszés mértékét az implantátum helyétől mesiálisan és disztálisan kiterjedő, kresta feletti bemetszések határozták meg. A megfelelő hozzáférés érdekében függőleges bemetszéseket végeztünk az előcsarnokban, legalább egy fog/implantátum távolságra az implantátumtól. A granulált szövetet titán küretekkel (HuFriedy®, Chicago, IL, USA) távolítottuk el, és a szabaddá vált implantátum felületeket forgó titán kefével (Tigran PeriBrush™, Tigran Technologies, Malmö, Svédország) mechanikusan tisztítottuk, majd kémiailag 3%-os H2O2-vel dekontamináltuk. 1 percig, majd sóoldattal 60 másodpercig öblítjük (2 x 20 ml).

A véletlen besorolásnak megfelelő kezelési allokációt követően titán granulátumot (Tigran™, Tigran Technologies, Malmö, Svédország) alkalmaztunk a vizsgálati helyek csontdefektusaiba. A granulátum behelyezése után a felesleges anyagot óvatosan eltávolítjuk. Ezután a szárnyakat áthelyeztük, és visszavarrtuk a helyükre monofil, nem felszívódó varratokkal.

Peri-operatív protokoll A betegek 500 mg amoxicillin 3/nap 8 napig és Metronidazol 400 mg 2/nap kombinációját írták fel 8 napig, a műtét előtt egy nappal kezdődően. A betegeket ezután arra utasították, hogy naponta kétszer öblítsék ki a szájukat klórhexidinnel (0,2%) 1 hónapon keresztül. A betegek a szokásos módon kefét használtak a száj más területein. Gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító terápiát (Ibuprofen 3 x 600 mg/nap) az első két napban, majd az egyéni igényeknek megfelelően írtak elő.

A varratokat 7-14 nap elteltével eltávolították, és a betegeket megtanították puha fogkefék és puha fogközkefék (szuper soft - Gentle/Implant Care TePe, Malmö, Svédország) használatára a műtéti területen.

A betegeket a műtét után 6 héttel, 3, 6 hónappal professzionális szájhigiéniai eljárásokra hívták vissza, szükség szerint egyéni ínyenyhítéssel és higiéniai utasításokkal.

Korai visszavonás feltételei:

• nem gyógyuló fertőzések
• az oltóanyag jelentős hámlása (kilökődés)
• az oltóanyag helyi intoleranciája
• aktív periimplantitis kiújulása a vizsgálati helyen
• az implantátum kilazulása
• rossz a betegek együttműködése, nem térnek vissza kontrolllátogatásra

Statisztikai elemzés Az elsődleges hatékonysági végpont statisztikai elemzését rétegzett Wilcoxon teszttel végeztük, a centrumot rétegváltozóként használva.

A másodlagos hatékonysági végpontok kezelési csoportok közötti összehasonlítása az ANCOVA-modellből kapott legkisebb négyzetek átlagán alapult. Az egyes kezelési csoportok legkisebb négyzetes átlagai és a kezelési csoportok közötti különbségek a legkisebb négyzetek átlagai között, a kapcsolódó 95%-os konfidenciaintervallumokkal (CI), valamint a kezelési csoportokon belüli különbségekre vonatkozó p-értékekkel együtt szerepelnek.

Minden elemzést a SAS 9.2-es verziójával végeztünk (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

Az elsődleges célkitűzés statisztikai hipotézisei a következők voltak:

H0: Δ csontszint Teszt - Δ csontszint Kontroll = 0 H1: Δ csontszint Teszt - Δ csontszint Kontroll ≠ 0

A százalékos változások esetében a statisztikai hipotézisek a következőkön alapultak:

• Hibafelbontás = (Függőleges hiba alapvonal- Függőleges hiba 6 hónap)/( Függőleges hiba alapvonal) x100
• Hibás kitöltés = (marginális csontszint alapvonal- marginális csontszint 6 hónap )/( függőleges hiba alapvonal) x100

Ha az elemzésből származó p-érték 0,05 alá esett mind a mesiális, mind a disztális méréseknél, akkor arra a következtetésre jutottunk, hogy statisztikailag szignifikáns különbség volt az átlagos változásban a két kezelési csoport között.