Rekonstruktion af peri-implantat ossøse defekter: et randomiseret forsøg

Videnskabelig begrundelse for undersøgelse:

Der er mangel på data for effektiviteten af ​​rekonstruktive procedurer i behandlingen af ​​peri-implantitis. For nylig er titaniumbørster blevet introduceret til implantatoverfladedebridering og porøse titaniumgranulat (PTG) som en osteoledende knogleerstatning.

Studiedesign Studiet var designet som et prospektivt multicenter, multinationalt, randomiseret, parallelgruppekontrolleret klinisk forsøg af 6 måneders varighed.

Alle deltagende efterforskere deltog i trænings- og kalibreringsmøder for at diskutere og optimere patientakkumulering og -retention samt datahåndtering. Foreløbige kliniske tilfælde blev diskuteret for at standardisere udvælgelsen af ​​tilfælde, måleteknikkerne og kirurgiske procedurer. Regler på stedet, for kompilering af dataindsamlingsarkene med henblik på passende tilsyn, blev ofte beroliget af en undersøgelsesmonitor for at sikre validiteten af ​​dataene.

Åben klapdebridering og overfladedekontaminering med titanium børste (n = 30/Kontrol), eller yderligere indsættelse af PTG (n=33/Test) blev udført til rekonstruktion af 3- eller 4-vægge intra-ossøse peri-implantatdefekter med mindst 3 mm defektdybde og periferisk (≥270°) morfologi. Patienterne fik amoxicillin og metronidazol i 8 dage. Radiografiske og kliniske vurderinger blev udført ved baseline og 6 måneder.

Undersøgelsespopulation Undersøgelsespersoner blev rekrutteret fortløbende fra patienter behandlet af tandlæger i parodontologi eller implantologi i Tyskland (Universitetet i Bonn), Holland (Amsterdam), Italien (Rom Universitet), Spanien (Universitetet Madrid) og Sverige (Kristianstad Universitet). Hver deltager underskrev et informeret samtykke i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen fra 1975 som revideret i 2008. Den etiske komité for forsøg med mennesker i hver institution godkendte undersøgelsesprotokollen individuelt. Halvfjerds informerede og samtykkende patienter over 18 år med diagnosen peri-implantitis blev inkluderet i undersøgelsen, og kirurgi blev udført.

Præ-kirurgisk behandling og evaluering Klinisk screening omfattede sygehistorie, fysisk undersøgelse og indlæggelseskriterier. Alle nødvendige endodontiske og parodontale behandlinger blev afsluttet som evalueret med registrering af lomme-probing dybde (PPD), inflammation (BoP) og plak mindst 1 måned før den peri-implantat kirurgiske procedure og til at gå ind i undersøgelsen. Potentielle protetiske faktorer til ætiologien af ​​sygdomsprocessen blev løst før undersøgelsesbehandlingen.

Patienter, der opfyldte alle kriterier for inklusion, verificeret ved operationen, gennemgik baseline-målinger og undersøgelsesprocedurer.

Kliniske målinger Baseline-målinger på det inkluderede implantatsted blev udført samme dag som det kirurgiske indgreb. Alle sonderingsmålinger blev opnået med en tryk (0,20-0,25N) følsom sonde (Click-Probe®, Kerr, Schweiz) til nærmeste mm på 6 steder pr. tand/implantat (mesio-bukkal, bukkal, disto-bukkal, disto- palatal, palatal, mesio-palatal).

Ved baseline- og 6-måneders besøg blev følgende optagelser taget:

• Probing pocket depths (PPD)
• Blødning ved sondering (BoP)
• Suppuration (PUS)
• Plaque BoP og PUS på de berørte implantatsteder blev vurderet inden for 30 sekunder efter sondering af lommen/implantatets slimhinde.

Intraoperative målinger under operationen

• Intra-ossøs defekt komponent (mm) på det dybeste sted.
• Omkreds af den ossøse defekt (grader), 3 eller 4 vægge intra-ossøs komponent.
• Fejlbredde (mm).

Radiografiske målinger Intraorale peri-apikale røntgenbilleder blev opnået ved anvendelse af en reproducerbar teknik med standard Eggen-holdere og dental røntgenenheder udstyret med lange kegle. Alle røntgenbilleder af undersøgelsesimplantater blev digitaliseret, kodet og evalueret af et computerprogram (MATLAB® Vers. R2013b-software til MAC OS 10.9; Mathworks, Natick, MA, USA).

Røntgenbilleder blev undersøgt ved at ændre parametre i sort/hvid-modus samt i farveopslagstabeller. Målinger fra et veldefineret referencepunkt ved den koronale del af implantatlegemet taget ved baseline og 6-måneders besøg var: lodret defekt dybde og bredde, marginalt knogleniveau og vandret knogleniveau. Baseret på disse målinger blev ændringer i vertikal defektdybde, marginalt knogleniveau, % defektfyldning og % defektopløsning fra baseline til 6 måneder beregnet.

Den mest koronale sammenflydende aggregering af knogle eller transplantatmateriale blev brugt til at definere knogleniveauer. Enkelte øer af knogle eller knoglelignende materiale blev ikke taget i betragtning.

Implantatlængde og -bredde eller kendte dimensioner af implantat-tråde blev brugt som reference til kalibrering af målinger. Implantatets abutment-grænseflade tjente som veldefineret skelsættende reference for opfølgende optagelser. Radiografiske evalueringer blev udført af en fysiker uddannet på prøvebilleder på en LCD-skærm med en opløsning på 2560 x 1600 og en 32-bit farvepixeldybde og to parodontister.

Prøvestørrelsesberegning/Poweranalyse Beregningen af ​​patienter, der skal behandles (prøvestørrelse), var baseret på en tidligere proof-of-concept enkeltcenter RCT (Wohlfahrt et al. 2012) og det primære mål at påvise en sand gennemsnitlig forskel på kl. mindst 2 mm mellem test og kontrolbehandling for radiografisk defektfyldning efter 6 måneder. Med et signifikansniveau på alfa = 0,05 i en tosidet hypotese og en styrke på 90 % var antallet af nødvendige patienter 48. Forudsat en frafaldsrate på omkring 30 % var det samlede antal patienter, der var nødvendige, 60.

Randomisering, tildelingsskjul og blinding Patienter blev tilfældigt tildelt behandlingsmodalitet ved at bruge et randomiseringsskema udarbejdet før studiestart og til behandling i blokke af 6. Patienterne blev tildelt enten rekonstruktion af defekten med PTG (testgruppe) eller lukning af klappen efter implantatdebridering (OFD/kontrol). Dokumentation af behandlingstildeling for hver patient blev anbragt i separate, forseglede uigennemsigtige konvolutter, som blev åbnet og afsløret for kirurgen, efter at debridering af defekten og implantatoverfladen var afsluttet. Kliniske undersøgere forblev blinde over for den tildelte behandling.

Interventioner Præ-kirurgisk fase Alle patienter havde en fuld parodontal undersøgelse med sondering af lommedybde (PPD) og registrering af fuld mundblødning og plakscore. Præ-kirurgiske indgreb omfattede mundhygiejneinstruktioner til patientens individuelle behov og en komplet ikke-kirurgisk og kirurgisk parodontal behandling.

Kirurgisk procedure En ikke-neddykket kirurgisk teknik blev brugt til både eksperimentelle og kontrolsteder. Efter administration af lokalbedøvelse omfattede flap elevation procedure et intra-crevikulært snit omkring implantatet. Mucoperiosteale flapper i fuld tykkelse blev hævet på det bukkale og linguale aspekt for at få adgang til den komplette peri-implantatdefekt og til implantatoverfladen. Omfanget af dette snit blev bestemt ved supra-crestale snit, der strækker sig mesialt og distalt af implantatstedet. Lodrette snit i vestibulen i en afstand af mindst én tand/implantat fra implantatet blev udført efter behov for tilstrækkelig adgang. Granulationsvæv blev fjernet ved hjælp af titanium curetter (HuFriedy®, Chicago, IL, USA), og de blotlagte implantatoverflader blev renset mekanisk ved at bruge en roterende titanium børste (Tigran PeriBrush™, Tigran Technologies, Malmø, Sverige) og dekontamineret kemisk med 3% H2O2 i 1 minut efterfulgt af skylning med saltvand i 60 sekunder (2 x 20 ml).

Efter behandlingstildeling i overensstemmelse med randomisering blev titaniumgranulat (Tigran™, Tigran Technologies, Malmø, Sverige) påført bendefekterne på teststederne. Efter indsættelse af granulatet blev overskydende materiale forsigtigt fjernet. Flapper blev derefter genplaceret og sutureret tilbage på plads under anvendelse af monofilament ikke-resorberbare suturer.

Perioperativ protokol Patienterne fik ordineret en kombination af Amoxicillin 500 mg 3/dag i 8 dage og Metronidazol 400 mg 2/dag i 8 dage, startende en dag før operationen. Patienterne blev derefter instrueret i at skylle to gange dagligt med klorhexidin-mundskyl (0,2%) i 1 måned. Patienterne brugte børster som sædvanligt i andre områder af munden. Der blev ordineret antiinflammatorisk og analgetisk behandling (Ibuprofen 3 x 600 mg/dag) i løbet af de første to dage og efter individuelle behov derefter.

Suturene blev fjernet efter 7 til 14 dage, og patienterne blev instrueret i brugen af ​​bløde tandbørster og bløde interdentale børster (superbløde - Gentle/Implant Care TePe, Malmø, Sverige) i operationsområdet.

Patienterne blev tilbagekaldt 6 uger, 3, 6 måneder efter operationen til professionelle mundhygiejneprocedurer med individuelt baseret supra-gingival debridering og hygiejneinstruktioner efter behov.

Kriterier for tidlig tilbagetrækning:

• ikke-helende infektioner
• væsentlig eksfoliering af graftmateriale (afvisning)
• lokal intolerance over for transplantatmateriale
• tilbagefald af aktiv peri-implantitis på teststedet
• løsning af implantat
• dårligt patientsamarbejde, vender ikke tilbage til kontrolbesøg

Statistisk analyse Statistisk analyse af det primære effekt-endepunkt blev udført ved brug af stratificeret Wilcoxon-test, med center som stratifikationsvariabel.

Sammenligninger mellem behandlingsgrupper af sekundære effektmål var baseret på mindste kvadraters gennemsnit opnået fra ANCOVA-modellen. Mindste kvadraters gennemsnit for hver behandlingsgruppe og forskelle i mindste kvadraters gennemsnit mellem behandlingsgrupper er præsenteret sammen med tilhørende 95 % konfidensintervaller (CI) samt p-værdier for forskelle inden for behandlingsgrupper.

Al analyse blev udført ved hjælp af SAS version 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

De statistiske hypoteser for det primære mål var:

H0: Δ knogleniveau Test - Δ knogleniveau Kontrol = 0 H1: Δ knogleniveau Test - Δ knogleniveau Kontrol ≠ 0

For procentvise ændringer var de statistiske hypoteser baseret på:

• Fejlopløsning=(Lodret defekt baseline- Lodret defekt 6 måneder)/( Lodret defekt baseline) x100
• Defektfyld = (Basislinje for marginalt knogleniveau- Marginalt knogleniveau 6 måneder)/( Vertikal defekt basislinje) x100

Hvis p-værdien fra denne analyse faldt under 0,05 i både mesiale og distale målinger, blev det konkluderet, at der var en statistisk signifikant forskel i den gennemsnitlige ændring mellem de to behandlingsgrupper.