Reconstrucción de defectos óseos periimplantarios: un ensayo aleatorizado

Justificación científica del estudio:

Hay escasez de datos sobre la efectividad de los procedimientos reconstructivos en el tratamiento de la periimplantitis. Recientemente, se han introducido cepillos de titanio para el desbridamiento de la superficie del implante y gránulos de titanio poroso (PTG) como sustituto óseo osteoconductor.

Diseño del estudio El estudio se diseñó como un ensayo clínico prospectivo multicéntrico, multinacional, aleatorizado, controlado por grupos paralelos de 6 meses de duración.

Todos los investigadores participantes asistieron a reuniones de capacitación y calibración para analizar y optimizar la acumulación y retención de pacientes, así como la gestión de datos. Se discutieron casos clínicos preliminares para estandarizar la selección de casos, las técnicas de medición y los procedimientos quirúrgicos. Las reglas en el sitio, para la compilación de las hojas de recolección de datos para la supervisión adecuada, fueron frecuentemente reafirmadas por un monitor del estudio para garantizar la validez de los datos.

Se realizó desbridamiento con colgajo abierto y descontaminación de la superficie con cepillo de titanio (n = 30/Control) o inserción adicional de PTG (n = 33/Prueba) para la reconstrucción de defectos periimplantarios intraóseos de 3 o 4 paredes con al menos Profundidad del defecto de 3 mm y morfología circunferencial (≥270°). Los pacientes recibieron amoxicilina y metronidazol durante 8 días. Se realizaron evaluaciones radiográficas y clínicas al inicio y a los 6 meses.

Población de estudio Los sujetos de estudio fueron reclutados consecutivamente de pacientes tratados por especialistas dentales en periodoncia o implantología en Alemania (Universidad de Bonn), Países Bajos (Ámsterdam), Italia (Universidad de Roma), España (Universidad de Madrid) y Suecia (Universidad de Kristianstad). Cada participante firmó un consentimiento informado de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1975 revisada en 2008. El Comité Ético de ensayos con sujetos humanos de cada institución aprobó el protocolo de estudio individualmente. Setenta pacientes informados y que dieron su consentimiento mayores de 18 años de edad con un diagnóstico de periimplantitis se inscribieron en el estudio y se realizó la cirugía.

Evaluación y tratamiento prequirúrgico El cribado clínico incluyó la historia clínica, la exploración física y los criterios de admisión. Todos los tratamientos endodónticos y periodontales necesarios se terminaron según lo evaluado con el registro de la profundidad de sondaje de la bolsa (PPD), la inflamación (BoP) y la placa al menos 1 mes antes del procedimiento quirúrgico periimplantario y antes del ingreso al estudio. Los posibles factores protésicos de la etiología del proceso de la enfermedad se resolvieron antes del tratamiento del estudio.

Los pacientes que cumplieron con todos los criterios de inclusión, verificados en la cirugía, se sometieron a mediciones iniciales y procedimientos de investigación.

Mediciones clínicas Las mediciones de referencia en el sitio del implante incluido se realizaron el mismo día del procedimiento quirúrgico. Todas las medidas de sondaje se obtuvieron con una sonda sensible a la presión (0,20-0,25 N) (Click-Probe®, Kerr, Suiza) al mm más cercano en 6 sitios por diente/implante (mesio-bucal, bucal, disto-bucal, disto- palatino, palatino, mesio-palatino).

En las visitas al inicio y a los 6 meses, se tomaron los siguientes registros:

• Profundidades de sondaje de bolsillo (PPD)
• Sangrado al sondaje (BoP)
• Supuración (PUS)
• La placa BoP y PUS en los sitios de implante afectados se evaluaron dentro de los 30 segundos posteriores al sondaje de la mucosa del bolsillo/implante.

Medidas intraoperatorias durante la cirugía

• Componente del defecto intraóseo (mm) en el punto más profundo.
• Circunferencia del defecto óseo (grados), componente intraóseo de 3 o 4 paredes.
• Ancho del defecto (mm).

Mediciones radiográficas Se obtuvieron radiografías periapicales intraorales utilizando una técnica reproducible con soportes Eggen estándar y unidades de rayos X dentales equipadas con cono largo. Todas las radiografías que presentaban los implantes del estudio fueron digitalizadas, codificadas y evaluadas por un programa informático (MATLAB® Vers. Software R2013b para MAC OS 10.9; Mathworks, Natick, MA, EE. UU.).

Las radiografías se estudiaron cambiando los parámetros en modo blanco y negro, así como en tablas de consulta de color. Las mediciones desde un punto de referencia bien definido en la parte coronal del cuerpo del implante tomadas al inicio y en las visitas de los 6 meses fueron: profundidad y anchura del defecto vertical, nivel del hueso marginal y nivel del hueso horizontal. Sobre la base de estas mediciones, se calcularon los cambios en la profundidad del defecto vertical, el nivel del hueso marginal, el % de relleno del defecto y el % de resolución del defecto desde el inicio hasta los 6 meses.

Se utilizó la agregación más confluente coronal de hueso o material de injerto para definir los niveles óseos. No se consideraron islas individuales de hueso o material similar al hueso.

La longitud y el ancho del implante o las dimensiones conocidas de las roscas del implante se utilizaron como referencia para la calibración de las medidas. La interfaz del pilar del implante sirvió como punto de referencia bien definido para las grabaciones de seguimiento. Las evaluaciones radiográficas fueron realizadas por un físico capacitado en imágenes de muestra en una pantalla LCD con una resolución de 2560 x 1600 y una profundidad de píxel de color de 32 bits y dos periodoncistas.

Cálculo del tamaño de la muestra/Análisis de potencia El cálculo de los pacientes a tratar (tamaño de la muestra) se basó en un ECA previo de prueba de concepto en un solo centro (Wohlfahrt et al. 2012) y el objetivo principal era detectar una diferencia media real de al menos al menos 2 mm entre la prueba y el tratamiento de control para el relleno del defecto radiográfico después de 6 meses. Con un nivel de significación de alfa = 0,05 en una hipótesis de dos colas y una potencia del 90 %, el número de pacientes necesarios fue de 48. Suponiendo una tasa de abandono de alrededor del 30%, el número total de pacientes necesarios fue de 60.

Aleatorización, ocultación de la asignación y cegamiento Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a la modalidad de tratamiento utilizando un esquema de aleatorización preparado antes del inicio del estudio y al tratamiento en bloques de 6. Los pacientes fueron asignados a la reconstrucción del defecto con PTG (grupo de prueba) o al cierre del colgajo después del desbridamiento del implante (OFD/control). La documentación de la asignación del tratamiento para cada paciente se colocó en sobres opacos sellados separados que se abrieron y se revelaron al cirujano después de terminar el desbridamiento del defecto y la superficie del implante. Los examinadores clínicos permanecieron cegados al tratamiento asignado.

Intervenciones Fase prequirúrgica A todos los pacientes se les realizó un examen periodontal completo con sondaje de profundidad de bolsa (PPD) y registro de sangrado bucal completo y puntajes de placa. Las intervenciones prequirúrgicas incluyeron instrucciones de higiene oral a las necesidades individuales del paciente y un tratamiento periodontal completo quirúrgico y no quirúrgico.

Procedimiento quirúrgico Se utilizó una técnica quirúrgica no sumergida tanto para el sitio experimental como para el de control. Después de la administración de anestesia local, el procedimiento de elevación del colgajo incluyó una incisión intracrevicular alrededor del implante. Se levantaron colgajos mucoperiósticos de espesor completo en la cara vestibular y lingual para acceder al defecto periimplantario completo ya la superficie del implante. La extensión de esta incisión se determinó mediante incisiones supracrestales que se extendían hacia mesial y distal del lugar del implante. Se realizaron incisiones verticales en el vestíbulo a una distancia de al menos un diente/implante del implante según fue necesario para un acceso adecuado. El tejido de granulación se extrajo con curetas de titanio (HuFriedy®, Chicago, IL, EE. UU.) y las superficies expuestas del implante se limpiaron mecánicamente con un cepillo rotatorio de titanio (Tigran PeriBrush™, Tigran Technologies, Malmö, Suecia) y se descontaminaron químicamente con H2O2 al 3 %. durante 1 minuto seguido de enjuague con solución salina durante 60 segundos (2 x 20 ml).

Después de la asignación del tratamiento de acuerdo con la aleatorización, se aplicaron gránulos de titanio (Tigran™, Tigran Technologies, Malmö, Suecia) en los defectos óseos de los sitios de prueba. Después de la inserción de los gránulos, se eliminó cuidadosamente el exceso de material. Luego se reposicionaron los colgajos y se suturaron nuevamente en su posición usando suturas no reabsorbibles de monofilamento.

Protocolo perioperatorio A los pacientes se les prescribió una combinación de Amoxicilina 500 mg 3/día durante 8 días y Metronidazol 400 mg 2/día durante 8 días, comenzando un día antes de la cirugía. Luego se indicó a los pacientes que se enjuagaran dos veces al día con enjuague bucal de clorhexidina (0,2%) durante 1 mes. Los pacientes utilizaron cepillos como de costumbre en otras áreas de la boca. Se prescribió terapia antiinflamatoria y analgésica (Ibuprofeno 3 x 600 mg/día) durante los dos primeros días y de acuerdo a las necesidades individuales a partir de entonces.

Las suturas se retiraron después de 7 a 14 días y se instruyó a los pacientes en el uso de cepillos de dientes suaves y cepillos interdentales suaves (super suave - Gentle/Implant Care TePe, Malmö, Suecia) en el área quirúrgica.

Se volvió a llamar a los pacientes a las 6 semanas, 3, 6 meses después de la cirugía para procedimientos profesionales de higiene oral con desbridamiento supragingival e instrucciones de higiene basadas individualmente según fuera necesario.

Criterios de retirada anticipada:

• infecciones que no cicatrizan
• exfoliación sustancial del material del injerto (rechazo)
• intolerancia local al material de injerto
• recurrencia de periimplantitis activa en el sitio de prueba
• aflojamiento del implante
• poca cooperación del paciente, no regresa para las visitas de control

Análisis estadístico El análisis estadístico del criterio principal de valoración de la eficacia se realizó mediante la prueba de Wilcoxon estratificada, utilizando el centro como variable de estratificación.

Las comparaciones entre grupos de tratamiento de los criterios de valoración secundarios de eficacia se basaron en las medias de mínimos cuadrados obtenidas del modelo ANCOVA. Las medias de mínimos cuadrados para cada grupo de tratamiento y las diferencias en las medias de mínimos cuadrados entre los grupos de tratamiento se presentan junto con los intervalos de confianza (IC) del 95 % asociados, así como los valores de p para las diferencias dentro de los grupos de tratamiento.

Todos los análisis se realizaron con SAS versión 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EE. UU.).

Las hipótesis estadísticas para el Objetivo Primario fueron:

H0: Δ nivel óseo Test - Δ nivel óseo Control = 0 H1: Δ nivel óseo Test - Δ nivel óseo Control ≠ 0

Para los cambios porcentuales, las hipótesis estadísticas se basaron en:

• Resolución de defectos=(Línea base de defecto vertical - Defecto vertical 6 meses)/(Línea base de defecto vertical) x100
• Relleno del defecto = (Línea base del nivel óseo marginal - Nivel óseo marginal 6 meses)/(Línea base del defecto vertical) x100

Si el valor p de este análisis caía por debajo de 0,05 en las mediciones mesial y distal, se concluía que había una diferencia estadísticamente significativa en el cambio promedio entre los dos grupos de tratamiento.