Реконструкция периимплантатных костных дефектов: рандомизированное исследование

Научное обоснование исследования:

Данных об эффективности реконструктивных процедур при лечении периимплантита недостаточно. Недавно были представлены титановые щетки для санации поверхности имплантата и пористые гранулы титана (PTG) в качестве остеокондуктивного заменителя кости.

Дизайн исследования Исследование было разработано как проспективное многоцентровое, многонациональное, рандомизированное, контролируемое параллельными группами клиническое исследование продолжительностью 6 месяцев.

Все участвующие исследователи посещали обучающие и калибровочные собрания, чтобы обсудить и оптимизировать набор и удержание пациентов, а также управление данными. Были обсуждены предварительные клинические случаи, чтобы стандартизировать выбор случая, методы измерения и хирургические процедуры. Наблюдатель за исследованием часто подтверждал правила на месте для составления листов сбора данных для надлежащего надзора, чтобы гарантировать достоверность данных.

Санация открытым лоскутом и обеззараживание поверхности титановой щеткой (n = 30/контроль) или дополнительная установка PTG (n=33/тест) выполнялись для реконструкции 3- или 4-стеночных внутрикостных периимплантных дефектов не менее Глубина дефекта 3 мм и периферическая (≥270°) морфология. Пациенты получали амоксициллин и метронидазол в течение 8 дней. Рентгенографические и клинические оценки проводились в начале исследования и через 6 месяцев.

Исследуемая популяция Субъекты исследования были последовательно набраны из пациентов, которых лечили стоматологи-специалисты в области пародонтологии или имплантологии в Германии (Боннский университет), Нидерландах (Амстердам), Италии (Римский университет), Испании (Мадридский университет) и Швеции (Кристианстадский университет). Каждый участник подписал информированное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией 1975 г. в редакции 2008 г. Комитет по этике испытаний на людях в каждом учреждении утвердил протокол исследования индивидуально. В исследование были включены 70 информированных и давших согласие пациентов в возрасте старше 18 лет с диагнозом периимплантит, и им была выполнена операция.

Предоперационное лечение и оценка Клинический скрининг включал сбор анамнеза, физикальное обследование и критерии госпитализации. Все необходимые эндодонтические и пародонтологические процедуры были завершены по оценке глубины зондирования кармана (PPD), воспаления (BoP) и зубного налета как минимум за 1 месяц до периимплантационной хирургической процедуры и до включения в исследование. Потенциальные протезные факторы этиологии патологического процесса были устранены до начала исследуемого лечения.

Пациенты, отвечающие всем критериям включения, подтвержденные во время операции, прошли исходные измерения и исследовательские процедуры.

Клинические измерения Исходные измерения в месте установки имплантата были выполнены в тот же день, что и хирургическая процедура. Все измерения зондирования были получены с помощью чувствительного к давлению (0,20–0,25 Н) зонда (Click-Probe®, Kerr, Швейцария) с точностью до миллиметра в 6 точках на зуб/имплантат (мезиально-щечная, щечная, дисто-щечная, дисто-щечная). небный, небный, мезио-небный).

Во время исходных визитов и визитов через 6 месяцев были сделаны следующие записи:

• Зондирование глубины кармана (PPD)
• Кровотечение при зондировании (BoP)
• Нагноение (ГНУ)
• Зубной БоП и ПУС на пораженных участках имплантатов оценивали в течение 30 секунд после зондирования слизистой оболочки кармана/имплантата.

Интраоперационные измерения во время операции

• Внутрикостный компонент дефекта (мм) в самой глубокой точке.
• Окружность костного дефекта (градусы), 3-х или 4-х стеночный внутрикостный компонент.
• Ширина дефекта (мм).

Рентгенологические измерения Внутриротовые периапикальные рентгенограммы были получены с использованием воспроизводимой техники со стандартными держателями Eggen и стоматологическими рентгеновскими установками с длинным конусом. Все рентгенограммы, на которых представлены исследуемые имплантаты, были оцифрованы, закодированы и оценены с помощью компьютерной программы (MATLAB® Vers. ПО R2013b для MAC OS 10.9; Mathworks, Натик, Массачусетс, США).

Рентгенограммы изучались путем изменения параметров в черно-белом режиме, а также в таблицах преобразования цветов. Измерениями от четко определенной точки отсчета в коронковой части тела имплантата, сделанной на исходном уровне и при посещении через 6 месяцев, были: глубина и ширина вертикального дефекта, уровень маргинальной кости и горизонтальный уровень кости. На основании этих измерений были рассчитаны изменения глубины вертикального дефекта, уровня маргинальной кости, % заполнения дефекта и % разрешения дефекта от исходного уровня до 6 месяцев.

Для определения уровня кости использовалось наиболее сливающееся в коронке скопление костного материала или материала трансплантата. Отдельные островки кости или костеподобного материала не рассматривались.

Длина и ширина имплантата или известные размеры резьбы имплантата использовались в качестве эталона для калибровки измерений. Интерфейс абатмента имплантата служил четко определенным ориентиром для последующих записей. Рентгенографические оценки проводились физиком, обученным на образцах изображений на ЖК-дисплее с разрешением 2560 x 1600 и глубиной цвета 32-битного пикселя, и двумя врачами-пародонтологами.

Расчет размера выборки/анализ мощности Расчет числа пациентов, подлежащих лечению (размер выборки), был основан на предыдущем одноцентровом РКИ, подтверждающем концепцию (Wohlfahrt et al., 2012), и основной целью было выявить истинную среднюю разницу в не менее 2 мм между тестовым и контрольным лечением для заполнения рентгенологического дефекта через 6 месяцев. При уровне значимости альфа = 0,05 в двусторонней гипотезе и мощности 90 % необходимое количество пациентов составило 48. Предполагая процент отсева около 30%, общее количество требуемых пациентов составило 60.

Рандомизация, сокрытие распределения и ослепление Пациенты были случайным образом распределены по методу лечения с использованием схемы рандомизации, подготовленной до начала исследования, и для лечения в блоках по 6. Пациенты были распределены либо на реконструкцию дефекта с помощью PTG (тестовая группа), либо на закрытие лоскута после обработки имплантата (OFD/контроль). Документация о назначении лечения для каждого пациента была помещена в отдельные запечатанные непрозрачные конверты, которые вскрывались и предъявлялись хирургу после обработки дефекта и поверхности имплантата. Клинические эксперты оставались слепыми к назначенному лечению.

Вмешательства Предоперационная фаза Всем пациентам было проведено полное пародонтологическое обследование с зондированием глубины кармана (PPD) и регистрацией полного ротового кровотечения и оценки зубного налета. Предоперационные вмешательства включали инструкции по гигиене полости рта в соответствии с индивидуальными потребностями пациента и полное безоперационное и хирургическое пародонтологическое лечение.

Хирургическая процедура Хирургическая техника без погружения использовалась как для экспериментальных, так и для контрольных участков. После введения местной анестезии процедура подъема лоскута включала внутрищелевой разрез вокруг имплантата. Полнослойные слизисто-надкостничные лоскуты были подняты со щечной и язычной стороны, чтобы получить доступ к полному периимплантатному дефекту и к поверхности имплантата. Протяженность этого разреза определялась супракрестальными разрезами, проходящими мезиально и дистально от места установки имплантата. Вертикальные разрезы в преддверии на расстоянии не менее одного зуба/имплантата от имплантата выполнялись по мере необходимости для адекватного доступа. Грануляционная ткань была удалена с помощью титановых кюреток (HuFriedy®, Чикаго, Иллинойс, США), а открытые поверхности имплантатов были механически очищены с помощью вращающейся титановой щетки (Tigran PeriBrush™, Tigran Technologies, Мальмё, Швеция) и обеззаражены химически 3% H2O2. в течение 1 минуты с последующим полосканием физиологическим раствором в течение 60 секунд (2 х 20 мл).

После распределения лечения в соответствии с рандомизацией, гранулы титана (Tigran™, Tigran Technologies, Malmö, Швеция) были нанесены на костные дефекты тестируемых участков. После введения гранул излишки материала осторожно удаляли. Затем лоскуты возвращали на место и пришивали на место с помощью нерассасывающихся швов из монофиламентной нити.

Периоперационный протокол Пациентам назначали комбинацию амоксициллина по 500 мг 3 раза в день в течение 8 дней и метронидазола по 400 мг 2 раза в день в течение 8 дней, начиная за день до операции. Затем пациентов проинструктировали полоскать рот два раза в день хлоргексидином (0,2%) в течение 1 месяца. Больные использовали щетки, как обычно, в других областях рта. Назначалась противовоспалительная и обезболивающая терапия (ибупрофен 3 х 600 мг/сут) в течение первых двух дней и в дальнейшем по индивидуальным показаниям.

Швы были сняты через 7–14 дней, и пациенты были проинструктированы об использовании мягких зубных щеток и мягких межзубных ершиков (супермягких — Gentle/Implant Care TePe, Мальмё, Швеция) в хирургической области.

Пациентов вызывали через 6 недель, 3, 6 месяцев после операции для проведения профессиональных процедур гигиены полости рта с индивидуальной наддесневой обработкой ран и инструкциями по гигиене по мере необходимости.

Критерии досрочного отказа:

• незаживающие инфекции
• значительное отслоение трансплантата (отторжение)
• местная непереносимость трансплантата
• рецидив активного периимплантита в месте исследования
• расшатывание имплантата
• плохое сотрудничество с пациентом, невозвращение на контрольные визиты

Статистический анализ Статистический анализ первичной конечной точки эффективности проводили с использованием стратифицированного критерия Уилкоксона, используя центр в качестве переменной стратификации.

Межгрупповые сравнения вторичных конечных точек эффективности были основаны на методе наименьших квадратов, полученных из модели ANCOVA. Представлены средние значения метода наименьших квадратов для каждой группы лечения и различия средних значений метода наименьших квадратов между группами лечения вместе с соответствующими 95% доверительными интервалами (ДИ), а также значения p для различий внутри групп лечения.

Весь анализ был выполнен с использованием SAS версии 9.2 (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США).

Статистические гипотезы для основной цели были следующими:

H0: Δ уровень кости Тест - Δ уровень кости Контроль = 0 H1: Δ уровень кости Тест - Δ уровень кости Контроль ≠ 0

Для процентных изменений статистические гипотезы были основаны на:

• Разрешение дефекта = (базовый уровень вертикального дефекта – 6 месяцев вертикального дефекта)/(базовый уровень вертикального дефекта) x100
• Заполнение дефекта = (исходный уровень маргинальной кости – уровень маргинальной кости через 6 месяцев)/(исходный уровень вертикального дефекта) x100

Если значение p из этого анализа падало ниже 0,05 как в мезиальных, так и в дистальных измерениях, делали вывод, что имелась статистически значимая разница в средних изменениях между двумя группами лечения.