Rekonstruksjon av peri-implantat osseøse defekter: et randomisert forsøk

Vitenskapelig begrunnelse for studier:

Det er mangel på data for effektiviteten av rekonstruktive prosedyrer ved behandling av peri-implantitt. Nylig har titanbørster blitt introdusert for debridering av implantatoverflater og porøse titangranulat (PTG) som en osteoledende benerstatning.

Studiedesign Studien ble designet som en prospektiv multisenter, multinasjonal, randomisert, parallell gruppekontrollert klinisk studie av 6 måneders varighet.

Alle deltakende etterforskere deltok på opplærings- og kalibreringsmøter for å diskutere og optimalisere pasientakkumulering og oppbevaring samt databehandling. Foreløpige kliniske tilfeller ble diskutert for å standardisere kasusvalg, måleteknikker og kirurgiske prosedyrer. Regler på stedet, for kompilering av datainnsamlingsarkene for passende tilsyn, ble ofte beroliget av en studiemonitor for å sikre gyldigheten av dataene.

Åpen klaffdebridering og overflatedekontaminering med titanbørste (n = 30/Kontroll), eller ytterligere innsetting av PTG (n=33/Test) ble utført for rekonstruksjon av 3- eller 4-veggs intra-ossøse periimplantatdefekter med minst 3 mm defektdybde og periferisk (≥270°) morfologi. Pasientene fikk amoxicillin og metronidazol i 8 dager. Radiografiske og kliniske vurderinger ble utført ved baseline og 6 måneder.

Studiepopulasjon Studiepersoner ble rekruttert fortløpende fra pasienter behandlet av tannlegespesialister i periodontologi eller implantologi i Tyskland (Universitetet i Bonn), Nederland (Amsterdam), Italia (Roma Universitet), Spania (Universitetet Madrid) og Sverige (Kristianstad Universitetet). Hver deltaker signerte et informert samtykke i samsvar med Helsinki-erklæringen fra 1975 som revidert i 2008. Den etiske komiteen for forsøk på mennesker i hver institusjon godkjente studieprotokollen individuelt. Sytti informerte og samtykkende pasienter over 18 år med diagnosen peri-implantitt ble registrert i studien og kirurgi ble utført.

Pre-kirurgisk behandling og evaluering Klinisk screening inkluderte sykehistorie, fysisk undersøkelse og innleggelseskriterier. Alle nødvendige endodontiske og periodontale behandlinger ble avsluttet som evaluert med registrering av pocket-probing-dybde (PPD), inflammasjon (BoP) og plakk minst 1 måned før den peri-implantatkirurgiske prosedyren og for å gå inn i studien. Potensielle protetiske faktorer til etiologien til sykdomsprosessen ble løst før studiebehandlingen.

Pasienter som oppfylte alle kriterier for inkludering, verifisert ved operasjon, gjennomgikk baseline-målinger og undersøkelsesprosedyrer.

Kliniske målinger Baseline-målinger på det inkluderte implantatstedet ble utført samme dag som det kirurgiske inngrepet. Alle sonderingsmålinger ble oppnådd med en trykkfølsom (0,20-0,25N) sonde (Click-Probe®, Kerr, Sveits) til nærmeste mm på 6 steder per tann/implantat (mesio-bukkal, bukkal, disto-bukkal, disto- palatal, palatal, mesio-palatal).

Ved baseline og 6-måneders besøk ble følgende opptak tatt:

• Undersøke lommedybder (PPD)
• Blødning ved sondering (BoP)
• Suppuration (PUS)
• Plakk BoP og PUS på de berørte implantatstedene ble vurdert innen 30 sekunder etter sondering av lommen/implantatets slimhinne.

Intraoperative målinger under operasjonen

• Intra-ossøs defektkomponent (mm) på det dypeste punktet.
• Omkrets av den ossøse defekten (grader), 3 eller 4 vegg intra-ossøs komponent.
• Feilbredde (mm).

Radiografiske målinger Intraorale peri-apikale røntgenbilder ble tatt ved bruk av en reproduserbar teknikk med standard Eggen-holdere og langkjegleutstyrte dental røntgenenheter. Alle røntgenbilder som presenterte studieimplantater ble digitalisert, kodet og evaluert av et dataprogram (MATLAB® Vers. R2013b-programvare for MAC OS 10.9; Mathworks, Natick, MA, USA).

Røntgenbilder ble studert ved å endre parametere i svart-hvitt-modus så vel som i fargeoppslagstabeller. Målinger fra et veldefinert referansepunkt ved den koronale delen av implantatkroppen tatt ved baseline og 6-måneders besøk var: vertikal defekt dybde og bredde, marginalt bennivå og horisontalt bennivå. Basert på disse målingene ble endringer i vertikal defektdybde, marginalt bennivå, % defektfylling og % defektoppløsning fra baseline til 6 måneder beregnet.

Den mest koronale sammenflytende aggregeringen av bein eller graftmateriale ble brukt til å definere beinnivåer. Enkelte øyer av bein eller benlignende materiale ble ikke vurdert.

Implantatlengde og -bredde eller kjente dimensjoner av implantat-tråder ble brukt som referanse for kalibrering av målinger. Implantatets abutment-grensesnitt fungerte som veldefinert landemerkereferanse for oppfølgingsopptak. Radiografiske evalueringer ble utført av en fysiker trent på prøvebilder på en LCD-skjerm med en oppløsning på 2560 x 1600 og en 32-bits fargepikseldybde og to periodontister.

Beregning av prøvestørrelse/kraftanalyse Beregningen av pasienter som skal behandles (prøvestørrelse) var basert på en tidligere proof-of-concept enkeltsenter-RCT (Wohlfahrt et al. 2012) og det primære målet å påvise en sann gjennomsnittlig forskjell på kl. minst 2 mm mellom test og kontrollbehandling for radiografisk defektfylling etter 6 måneder. Med et signifikansnivå på alfa = 0,05 i en tosidig hypotese og en potens på 90 %, var antallet pasienter som trengs 48. Forutsatt en frafallsrate på rundt 30 % var det totale antallet pasienter som var nødvendig 60.

Randomisering, allokeringsskjul og blinding Pasienter ble tilfeldig tildelt behandlingsmodalitet ved å bruke et randomiseringsskjema utarbeidet før studiestart og til behandling i blokker på 6. Pasientene ble tildelt enten rekonstruksjon av defekten med PTG (testgruppe) eller lukking av klaffen etter implantatdebridering (OFD/kontroll). Dokumentasjon av behandlingstildeling for hver pasient ble plassert i separate, forseglede ugjennomsiktige konvolutter som ble åpnet og avslørt for kirurgen etter at debridering av defekten og implantatoverflaten var ferdig. Kliniske undersøkere forble blindet for den tildelte behandlingen.

Intervensjoner Pre-kirurgisk fase Alle pasienter hadde en full periodontal undersøkelse med sondering av lommedybde (PPD) og registrering av full munnblødning og plakk score. Pre-kirurgiske inngrep inkluderte munnhygieneinstruksjoner til pasientens individuelle behov og en komplett ikke-kirurgisk og kirurgisk periodontal behandling.

Kirurgisk prosedyre En ikke-nedsenket kirurgisk teknikk ble brukt for både eksperimentelle og kontrollsteder. Etter administrering av lokalbedøvelse inkluderte klaffhevingsprosedyre et intrakrevikulært snitt rundt implantatet. Mukoperiosteale klaffer i full tykkelse ble hevet på det bukkale og linguale aspektet for å få tilgang til den komplette peri-implantatdefekten og til implantatoverflaten. Omfanget av dette snittet ble bestemt ved supra-krestale snitt som strekker seg mesialt og distalt av implantasjonsstedet. Vertikale snitt i vestibylen i en avstand på minst én tann/implantat fra implantatet ble utført etter behov for tilstrekkelig tilgang. Granulasjonsvev ble fjernet med titankuretter (HuFriedy®, Chicago, IL, USA) og de eksponerte implantatoverflatene ble renset mekanisk ved å bruke en roterende titanbørste (Tigran PeriBrush™, Tigran Technologies, Malmö, Sverige) og dekontaminert kjemisk med 3 % H2O2 i 1 minutt etterfulgt av skylling med saltvann i 60 sekunder (2 x 20 ml).

Etter behandlingstildeling i henhold til randomisering, ble titangranulat (Tigran™, Tigran Technologies, Malmö, Sverige) påført bendefektene på teststedene. Etter innføring av granulene ble overskuddsmateriale forsiktig fjernet. Klaffer ble deretter reposisjonert og suturert tilbake på plass ved bruk av monofilament ikke-resorberbare suturer.

Perioperativ protokoll Pasientene ble foreskrevet en kombinasjon av Amoxicillin 500 mg 3/dag i 8 dager og Metronidazol 400 mg 2/dag i 8 dager, med start én dag før operasjonen. Pasientene ble deretter bedt om å skylle to ganger daglig med klorheksidin munnskylling (0,2 %) i 1 måned. Pasientene brukte børster som vanlig i andre områder av munnen. Antiinflammatorisk og smertestillende terapi ble foreskrevet (Ibuprofen 3 x 600 mg/dag) i løpet av de to første dagene og i henhold til individuelle behov deretter.

Suturene ble fjernet etter 7 til 14 dager og pasientene ble instruert i bruk av myke tannbørster og myke interdentale børster (supermyke - Gentle/Implant Care TePe, Malmö, Sverige) i operasjonsområdet.

Pasientene ble tilbakekalt 6 uker, 3, 6 måneder etter operasjonen for profesjonelle munnhygieneprosedyrer med individuelt basert supra-gingival debridering og hygieneinstruksjoner etter behov.

Kriterier for tidlig uttak:

• ikke-helbredende infeksjoner
• betydelig eksfoliering av graftmateriale (avvisning)
• lokal intoleranse for transplantatmateriale
• tilbakefall av aktiv peri-implantitt på teststedet
• løsning av implantatet
• dårlig pasientsamarbeid, ikke tilbake på kontrollbesøk

Statistisk analyse Statistisk analyse av primært effektendepunkt ble utført ved bruk av stratifisert Wilcoxon-test, med senter som stratifiseringsvariabel.

Sammenligninger mellom behandlingsgrupper av sekundære effektendepunkter var basert på minste kvadraters gjennomsnitt oppnådd fra ANCOVA-modellen. Minste kvadraters gjennomsnitt for hver behandlingsgruppe og forskjeller i minste kvadraters gjennomsnitt mellom behandlingsgruppene presenteres sammen med tilhørende 95 % konfidensintervaller (CI) samt p-verdier for forskjeller innen behandlingsgruppene.

All analyse ble utført ved bruk av SAS versjon 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

De statistiske hypotesene for hovedmålet var:

H0: Δ beinnivå Test - Δ beinnivå Kontroll = 0 H1: Δ beinnivå Test - Δ beinnivå Kontroll ≠ 0

For prosentvise endringer var de statistiske hypotesene basert på:

• Defektoppløsning=(Vertikal defekt grunnlinje- Vertikal defekt 6 måneder)/( Vertikal defekt grunnlinje) x100
• Defektfyll = (grunnlinje for marginalt bennivå - marginalt bennivå 6 måneder )/( Vertikal defekt grunnlinje) x100

Dersom p-verdien fra denne analysen falt under 0,05 i både mesiale og distale målinger ble det konkludert med at det var en statistisk signifikant forskjell i gjennomsnittlig endring mellom de to behandlingsgruppene.