Reconstrução de Defeitos Ósseos Periimplantares: Um Estudo Randomizado

Justificativa científica para o estudo:

Há uma escassez de dados para a eficácia dos procedimentos reconstrutivos no tratamento da peri-implantite. Recentemente, escovas de titânio foram introduzidas para desbridamento da superfície do implante e grânulos de titânio poroso (PTG) como um substituto ósseo osteocondutor.

Desenho do estudo O estudo foi desenhado como um ensaio clínico prospectivo, multicêntrico, multinacional, randomizado, controlado por grupos paralelos com duração de 6 meses.

Todos os investigadores participantes participaram de reuniões de treinamento e calibração para discutir e otimizar o acúmulo e retenção de pacientes, bem como o gerenciamento de dados. Casos clínicos preliminares foram discutidos para padronizar a seleção de casos, as técnicas de medição e os procedimentos cirúrgicos. Regras no local, para a compilação das planilhas de coleta de dados para supervisão adequada, foram frequentemente reafirmadas por um monitor de estudo para garantir a validade dos dados.

Desbridamento de retalho aberto e descontaminação da superfície com escova de titânio (n = 30/Controle) ou inserção adicional de PTG (n = 33/Teste) foi realizado para reconstrução de defeitos intra-ósseos peri-implantares de 3 ou 4 paredes com pelo menos 3 mm de profundidade do defeito e morfologia circunferencial (≥270°). Os pacientes receberam amoxicilina e metronidazol por 8 dias. Avaliações radiográficas e clínicas foram realizadas no início e 6 meses.

População do estudo Os sujeitos do estudo foram recrutados consecutivamente de pacientes tratados por especialistas em odontologia em periodontia ou implantologia na Alemanha (Universidade de Bonn), Holanda (Amsterdã), Itália (Universidade de Roma), Espanha (Universidade de Madri) e Suécia (Universidade de Kristianstad). Cada participante assinou um consentimento informado de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, revisada em 2008. O Comitê de Ética para testes com seres humanos em cada instituição aprovou o protocolo do estudo individualmente. Setenta pacientes informados e consentidos acima da idade de 18 anos com diagnóstico de peri-implantite foram incluídos no estudo e a cirurgia foi realizada.

Tratamento pré-cirúrgico e avaliação A triagem clínica incluiu histórico médico, exame físico e critérios de admissão. Todos os tratamentos endodônticos e periodontais necessários foram concluídos conforme avaliado com registro da profundidade de sondagem da bolsa (PPD), inflamação (BoP) e placa pelo menos 1 mês antes do procedimento cirúrgico peri-implantar e para a entrada no estudo. Fatores protéticos potenciais para a etiologia do processo da doença foram resolvidos antes do tratamento do estudo.

Os pacientes que atenderam a todos os critérios de inclusão, verificados na cirurgia, foram submetidos a medições basais e procedimentos investigativos.

Medições clínicas As medições de linha de base no local do implante incluído foram realizadas no mesmo dia do procedimento cirúrgico. Todas as medições de sondagem foram obtidas com uma sonda sensível à pressão (0,20-0,25N) (Click-Probe®, Kerr, Suíça) com precisão de mm em 6 locais por dente/implante (mésio-vestibular, vestibular, disto-vestibular, disto-vestibular). palatal, palatal, mésio-palatal).

Nas visitas iniciais e de 6 meses, as seguintes gravações foram feitas:

• Profundidade de bolsão de sondagem (PPD)
• Sangramento à sondagem (BoP)
• Supuração (PUS)
• A placa BoP e PUS nos locais de implante afetados foram avaliados dentro de 30 segundos após a sondagem da mucosa do bolso/implante.

Medições intraoperatórias durante a cirurgia

• Componente do defeito intra-ósseo (mm) no ponto mais profundo.
• Circunferência do defeito ósseo (graus), componente intra-ósseo de 3 ou 4 paredes.
• Largura do defeito (mm).

Medições radiográficas Radiografias periapicais intra-orais foram obtidas usando uma técnica reprodutível com suportes Eggen padrão e unidades de raios-X dentais equipadas com cone longo. Todas as radiografias apresentando implantes de estudo foram digitalizadas, codificadas e avaliadas por um programa de computador (MATLAB® Vers. Software R2013b para MAC OS 10.9; Mathworks, Natick, MA, EUA).

As radiografias foram estudadas alterando os parâmetros no modo preto e branco, bem como nas tabelas de consulta de cores. As medições de um ponto de referência bem definido na parte coronal do corpo do implante tomadas na linha de base e nas visitas de 6 meses foram: profundidade e largura do defeito vertical, nível ósseo marginal e nível ósseo horizontal. Com base nessas medições, foram calculadas as alterações na profundidade vertical do defeito, nível ósseo marginal, % de preenchimento do defeito e % de resolução do defeito desde a linha de base até 6 meses.

A agregação confluente mais coronal de osso ou material de enxerto foi usada para definir os níveis ósseos. Ilhas únicas de osso ou material semelhante a osso não foram consideradas.

Comprimento e largura do implante ou dimensões conhecidas das roscas do implante foram usados ​​como referência para calibração das medidas. A interface do pilar do implante serviu como referência de referência bem definida para gravações de acompanhamento. As avaliações radiográficas foram realizadas por um físico treinado em amostras de imagens em um monitor LCD com resolução de 2560 x 1600 e profundidade de pixel colorido de 32 bits e dois periodontistas.

Cálculo do tamanho da amostra/Análise de poder O cálculo dos pacientes a serem tratados (tamanho da amostra) foi baseado em um RCT de centro único de prova de conceito anterior (Wohlfahrt et al. 2012) e o objetivo principal para detectar uma diferença média real de pelo menos pelo menos 2 mm entre o tratamento de teste e controle para preenchimento do defeito radiográfico após 6 meses. Com um nível de significância de alfa = 0,05 em uma hipótese bilateral e um poder de 90%, o número de pacientes necessários foi de 48. Assumindo uma taxa de abandono de cerca de 30%, o número total de pacientes necessários foi de 60.

Randomização, ocultação de alocação e ocultação Os pacientes foram designados aleatoriamente para a modalidade de tratamento usando um esquema de randomização preparado antes do início do estudo e do tratamento em blocos de 6. Os pacientes foram alocados para reconstrução do defeito com PTG (grupo teste) ou fechamento do retalho após desbridamento do implante (OFD/Controle). A documentação da alocação do tratamento para cada paciente foi colocada em envelopes opacos selados separados que foram abertos e revelados ao cirurgião após o desbridamento do defeito e da superfície do implante. Os examinadores clínicos permaneceram cegos para o tratamento atribuído.

Intervenções Fase pré-cirúrgica Todos os pacientes tiveram um exame periodontal completo com sondagem da profundidade da bolsa (PPD) e registro de sangramento bucal completo e escores de placa. As intervenções pré-cirúrgicas incluíram instruções de higiene oral para as necessidades individuais do paciente e um tratamento periodontal completo não cirúrgico e cirúrgico.

Procedimento Cirúrgico Uma técnica cirúrgica não submersa foi usada para os locais experimental e de controle. Após a administração da anestesia local, o procedimento de elevação do retalho incluiu uma incisão intra-crevicular ao redor do implante. Retalhos mucoperiosteais de espessura total foram levantados no aspecto vestibular e lingual para obter acesso ao defeito peri-implantar completo e à superfície do implante. A extensão desta incisão foi determinada por incisões supra-crestais estendendo-se mesial e distalmente ao local do implante. Incisões verticais no vestíbulo a uma distância de pelo menos um dente/implante do implante foram realizadas conforme necessário para acesso adequado. O tecido de granulação foi removido com curetas de titânio (HuFriedy®, Chicago, IL, EUA) e as superfícies expostas dos implantes foram limpas mecanicamente com uma escova rotativa de titânio (Tigran PeriBrush™, Tigran Technologies, Malmö, Suécia) e descontaminadas quimicamente com 3% H2O2 por 1 minuto seguido de enxágue com solução salina por 60 segundos (2 x 20 ml).

Após a alocação do tratamento de acordo com a randomização, grânulos de titânio (Tigran™, Tigran Technologies, Malmö, Suécia) foram aplicados nos defeitos ósseos dos locais de teste. Após a inserção dos grânulos, o excesso de material foi cuidadosamente removido. Os retalhos foram então reposicionados e suturados de volta à posição usando suturas monofilamentares não reabsorvíveis.

Protocolo perioperatório Foi prescrita aos pacientes uma combinação de Amoxicilina 500 mg 3/dia por 8 dias e Metronidazol 400 mg 2/dia por 8 dias, iniciando um dia antes da cirurgia. Os pacientes foram então instruídos a enxaguar a boca duas vezes ao dia com clorexidina (0,2%) por 1 mês. Os pacientes usaram escovas como de costume em outras áreas da boca. Foi prescrita terapia anti-inflamatória e analgésica (Ibuprofeno 3 x 600 mg/dia) durante os primeiros dois dias e de acordo com as necessidades individuais a partir de então.

As suturas foram removidas após 7 a 14 dias e os pacientes foram instruídos sobre o uso de escovas dentais macias e escovas interdentais macias (super macias - Gentle/Implant Care TePe, Malmö, Suécia) na área cirúrgica.

Os pacientes foram convocados 6 semanas, 3, 6 meses após a cirurgia para procedimentos profissionais de higiene bucal com desbridamento supragengival individualizado e instruções de higiene conforme necessário.

Critérios de retirada antecipada:

• infecções que não cicatrizam
• esfoliação substancial do material do enxerto (rejeição)
• intolerância local ao material de enxerto
• recorrência de peri-implantite ativa no local do teste
• soltura de implante
• pobre cooperação do paciente, não retornando para visitas de controle

Análise estatística A análise estatística do endpoint primário de eficácia foi realizada usando o teste de Wilcoxon estratificado, usando o centro como variável de estratificação.

As comparações intergrupos de tratamentos de desfechos secundários de eficácia foram baseadas em médias de quadrados mínimos obtidas do modelo ANCOVA. As médias dos mínimos quadrados para cada grupo de tratamento e as diferenças nas médias dos mínimos quadrados entre os grupos de tratamento são apresentadas juntamente com intervalos de confiança (IC) de 95% associados, bem como valores de p para diferenças dentro dos grupos de tratamento.

Todas as análises foram realizadas usando o SAS versão 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EUA).

A hipótese estatística para o Objetivo Primário foi:

H0: Δ Teste de Nível Ósseo - Δ Controle de Nível Ósseo = 0 H1: Δ Teste de Nível Ósseo - Δ Controle de Nível Ósseo ≠ 0

Para mudanças percentuais, as hipóteses estatísticas foram baseadas em:

• Resolução do defeito = (linha de base do defeito vertical- Defeito vertical 6 meses)/(linha de base do defeito vertical) x100
• Preenchimento do defeito = (linha de base do nível ósseo marginal- Nível ósseo marginal 6 meses)/(linha de base do defeito vertical) x100

Se o valor p desta análise caiu abaixo de 0,05 em ambas as medições mesial e distal, concluiu-se que houve uma diferença estatisticamente significativa na mudança média entre os dois grupos de tratamento.