Rekonstruktion periimplantärer Knochendefekte: Eine randomisierte Studie

Wissenschaftliche Begründung für die Studie:

Es gibt nur wenige Daten zur Wirksamkeit rekonstruktiver Verfahren bei der Behandlung von Periimplantitis. Kürzlich wurden Titanbürsten für das Debridement der Implantatoberfläche und poröses Titangranulat (PTG) als osteokonduktiver Knochenersatz eingeführt.

Studiendesign Die Studie war als prospektive multizentrische, multinationale, randomisierte, Parallelgruppen-kontrollierte klinische Studie mit einer Dauer von 6 Monaten konzipiert.

Alle teilnehmenden Prüfärzte nahmen an Schulungs- und Kalibrierungssitzungen teil, um die Patientengewinnung und -bindung sowie das Datenmanagement zu besprechen und zu optimieren. Vorläufige klinische Fälle wurden diskutiert, um die Fallauswahl, die Messtechniken und chirurgischen Verfahren zu standardisieren. Vor-Ort-Regeln für die Zusammenstellung der Datenerhebungsblätter für eine angemessene Aufsicht wurden häufig von einem Studienmonitor bestätigt, um die Gültigkeit der Daten sicherzustellen.

Débridement mit offener Lappenplastik und Oberflächendekontamination mit Titanbürste (n = 30/Kontrolle) oder zusätzliche Insertion von PTG (n = 33/Test) wurde zur Rekonstruktion von 3- oder 4-wandigen intraossären periimplantären Defekten mit mindestens 3 mm Defekttiefe und umlaufende (≥270°) Morphologie. Die Patienten erhielten 8 Tage lang Amoxicillin und Metronidazol. Radiologische und klinische Beurteilungen wurden zu Studienbeginn und nach 6 Monaten durchgeführt.

Studienpopulation Die Studienteilnehmer wurden nacheinander aus Patienten rekrutiert, die von Zahnärzten für Parodontologie oder Implantologie in Deutschland (Universität Bonn), den Niederlanden (Amsterdam), Italien (Universität Rom), Spanien (Universität Madrid) und Schweden (Universität Kristianstad) behandelt wurden. Jeder Teilnehmer unterzeichnete eine Einverständniserklärung gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 in der überarbeiteten Fassung von 2008. Die Ethikkommission für Studien am Menschen in jeder Institution genehmigte das Studienprotokoll einzeln. Siebzig informierte und einwilligende Patienten über 18 Jahren mit der Diagnose Periimplantitis wurden in die Studie aufgenommen und operiert.

Präoperative Behandlung und Beurteilung Das klinische Screening umfasste die Anamnese, die körperliche Untersuchung und Aufnahmekriterien. Alle notwendigen endodontischen und parodontalen Behandlungen wurden nach Auswertung mit Aufzeichnung der Taschensondierungstiefe (PPD), Entzündung (BoP) und Plaque mindestens 1 Monat vor dem periimplantären chirurgischen Eingriff und dem Eintritt in die Studie abgeschlossen. Mögliche prothetische Faktoren für die Ätiologie des Krankheitsprozesses wurden vor der Studienbehandlung geklärt.

Patienten, die alle Kriterien für die Aufnahme erfüllten, bei der Operation verifiziert wurden, wurden Basismessungen und Untersuchungsverfahren unterzogen.

Klinische Messungen Baseline-Messungen an der eingeschlossenen Implantationsstelle wurden am selben Tag wie der chirurgische Eingriff durchgeführt. Alle Sondierungsmessungen wurden mit einer druckempfindlichen (0,20-0,25 N) Sonde (Click-Probe®, Kerr, Schweiz) auf den nächsten mm an 6 Stellen pro Zahn/Implantat (mesio-bukkal, bukkal, disto-bukkal, disto-bukkal) durchgeführt. palatinal, palatinal, mesio-palatinal).

Bei den Visiten zu Studienbeginn und nach 6 Monaten wurden die folgenden Aufzeichnungen gemacht:

• Taschentiefen antasten (PPD)
• Blutung beim Sondieren (BoP)
• Eiterung (Eiter)
• Plaque BoP und PUS an den betroffenen Implantatstellen wurden innerhalb von 30 Sekunden nach Sondierung der Taschen-/Implantatschleimhaut beurteilt.

Intraoperative Messungen während der Operation

• Intraossäre Defektkomponente (mm) am tiefsten Punkt.
• Umfang des Knochendefekts (Grad), 3- oder 4-wandige intraossäre Komponente.
• Fehlerbreite (mm).

Radiologische Messungen Intraorale periapikale Röntgenaufnahmen wurden unter Verwendung einer reproduzierbaren Technik mit Standard-Eggen-Haltern und mit Langkonus ausgestatteten Dental-Röntgengeräten erhalten. Alle Röntgenaufnahmen von Studienimplantaten wurden digitalisiert, kodiert und mit einem Computerprogramm (MATLAB® Vers. R2013b-Software für MAC OS 10.9; Mathworks, Natick, MA, USA).

Röntgenbilder wurden durch Ändern von Parametern im Schwarz-Weiß-Modus sowie in Farb-Nachschlagetabellen untersucht. Messungen von einem gut definierten Referenzpunkt am koronalen Teil des Implantatkörpers, die zu Studienbeginn und bei Besuchen nach 6 Monaten durchgeführt wurden, waren: vertikale Defekttiefe und -breite, marginales Knochenniveau und horizontales Knochenniveau. Basierend auf diesen Messungen wurden Änderungen der vertikalen Defekttiefe, des marginalen Knochenniveaus, der prozentualen Defektfüllung und der prozentualen Defektauflösung von der Grundlinie bis zu 6 Monaten berechnet.

Die am weitesten koronal zusammenfließende Ansammlung von Knochen oder Transplantatmaterial wurde verwendet, um die Knochenniveaus zu definieren. Einzelne Inseln aus Knochen oder knochenähnlichem Material wurden nicht berücksichtigt.

Implantatlänge und -breite oder bekannte Abmessungen von Implantatgewinden wurden als Referenz für die Kalibrierung der Messungen verwendet. Die Implantat-Abutment-Schnittstelle diente als gut definierte Landmarkenreferenz für Folgeaufnahmen. Die röntgenologischen Auswertungen wurden von einem ausgebildeten Physiker anhand von Musterbildern auf einem LCD-Display mit einer Auflösung von 2560 x 1600 und einer Farbtiefe von 32 Bit und zwei Parodontologen durchgeführt.

Berechnung der Stichprobengröße/Power-Analyse Die Berechnung der zu behandelnden Patienten (Stichprobengröße) basierte auf einer früheren Proof-of-Concept-Single-Center-RCT (Wohlfahrt et al. 2012) und dem primären Ziel, eine echte mittlere Differenz von at zu erkennen Mindestens 2 mm zwischen Test- und Kontrollbehandlung zur röntgenologischen Defektauffüllung nach 6 Monaten. Bei einem Signifikanzniveau von alpha = 0,05 in einer zweiseitigen Hypothese und einer Power von 90 % betrug die benötigte Patientenzahl 48. Geht man von einer Dropout-Rate von etwa 30 % aus, wären insgesamt 60 Patienten erforderlich.

Randomisierung, Verschleierung der Zuordnung und Verblindung Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip den Behandlungsmodalitäten unter Verwendung eines vor Beginn der Studie erstellten Randomisierungsschemas und der Behandlung in 6er-Blöcken zugewiesen. Die Patienten wurden entweder der Defektrekonstruktion mit PTG (Testgruppe) oder dem Verschluss des Lappens nach Implantatdebridement (OFD/Kontrolle) zugeordnet. Die Dokumentation der Behandlungszuweisung für jeden Patienten wurde in separate, versiegelte undurchsichtige Umschläge gelegt, die geöffnet und dem Chirurgen gezeigt wurden, nachdem das Debridement des Defekts und die Implantatoberfläche abgeschlossen waren. Klinische Untersucher blieben gegenüber der zugewiesenen Behandlung blind.

Eingriffe Präoperative Phase Bei allen Patienten wurde eine vollständige parodontale Untersuchung mit Sondierung der Taschentiefe (PPD) und Registrierung von Blutungen im gesamten Mund und Plaque-Scores durchgeführt. Zu den präoperativen Eingriffen gehörten Mundhygieneanweisungen für die individuellen Bedürfnisse des Patienten und eine vollständige nicht-chirurgische und chirurgische Parodontalbehandlung.

Chirurgisches Verfahren Sowohl für die experimentellen als auch für die Kontrollstellen wurde eine nicht eingetauchte chirurgische Technik verwendet. Nach Verabreichung einer Lappenhebung mit Lokalanästhesie umfasste das Verfahren eine intrakrevikuläre Inzision um das Implantat herum. Mukoperiostlappen in voller Dicke wurden auf der bukkalen und lingualen Seite angehoben, um Zugang zum gesamten periimplantären Defekt und zur Implantatoberfläche zu erhalten. Das Ausmaß dieser Inzision wurde durch suprakrestale Inzisionen bestimmt, die sich mesial und distal der Implantationsstelle erstreckten. Vertikale Inzisionen in das Vestibulum in einem Abstand von mindestens einem Zahn/Implantat vom Implantat wurden nach Bedarf für einen adäquaten Zugang durchgeführt. Granulationsgewebe wurde mit Titanküretten (HuFriedy®, Chicago, IL, USA) entfernt und die freigelegten Implantatoberflächen wurden mechanisch mit einer rotierenden Titanbürste (Tigran PeriBrush™, Tigran Technologies, Malmö, Schweden) gereinigt und chemisch mit 3 % H2O2 dekontaminiert für 1 Minute, gefolgt von Spülen mit Kochsalzlösung für 60 Sekunden (2 x 20 ml).

Nach Behandlungszuteilung gemäß Randomisierung wurde Titangranulat (Tigran™, Tigran Technologies, Malmö, Schweden) in die Knochendefekte der Teststellen appliziert. Nach dem Einbringen des Granulats wurde überschüssiges Material sorgfältig entfernt. Die Lappen wurden dann repositioniert und unter Verwendung von monofilen, nicht resorbierbaren Nähten wieder in Position genäht.

Perioperatives Protokoll Den Patienten wurde eine Kombination aus Amoxicillin 500 mg 3/Tag für 8 Tage und Metronidazol 400 mg 2/Tag für 8 Tage verschrieben, beginnend einen Tag vor der Operation. Die Patienten wurden dann angewiesen, 1 Monat lang zweimal täglich mit Chlorhexidin-Mundspülung (0,2 %) zu spülen. In anderen Bereichen des Mundes verwendeten die Patienten wie gewohnt Bürsten. Während der ersten zwei Tage und danach je nach individuellem Bedarf wurde eine entzündungshemmende und schmerzstillende Therapie (Ibuprofen 3 x 600 mg/Tag) verschrieben.

Die Fäden wurden nach 7 bis 14 Tagen entfernt und die Patienten wurden in die Verwendung von weichen Zahnbürsten und weichen Interdentalbürsten (super soft – Gentle/Implant Care TePe, Malmö, Schweden) im OP-Bereich eingewiesen.

Die Patienten wurden 6 Wochen, 3, 6 Monate nach der Operation für professionelle Mundhygieneverfahren mit individueller supragingivaler Wundreinigung und Hygieneanweisungen nach Bedarf einberufen.

Vorbezugskriterien:

• nicht heilende Infektionen
• erhebliche Exfoliation des Transplantatmaterials (Abstoßung)
• lokale Intoleranz gegenüber Transplantatmaterial
• Wiederauftreten einer aktiven Periimplantitis an der Teststelle
• Lockerung des Implantats
• schlechte Patientenkooperation, keine Rückkehr zu Kontrollbesuchen

Statistische Analyse Die statistische Analyse des primären Wirksamkeitsendpunkts wurde unter Verwendung des stratifizierten Wilcoxon-Tests durchgeführt, wobei das Zentrum als Stratifizierungsvariable verwendet wurde.

Vergleiche der sekundären Wirksamkeitsendpunkte zwischen den Behandlungsgruppen basierten auf den Mittelwerten der kleinsten Quadrate, die aus dem ANCOVA-Modell erhalten wurden. Kleinste-Quadrate-Mittelwerte für jede Behandlungsgruppe und Unterschiede in den Kleinste-Quadrate-Mittelwerten zwischen Behandlungsgruppen werden zusammen mit den zugehörigen 95 % Konfidenzintervallen (KI) sowie p-Werten für Unterschiede innerhalb der Behandlungsgruppen dargestellt.

Alle Analysen wurden unter Verwendung von SAS Version 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) durchgeführt.

Die statistischen Hypothesen für das primäre Ziel lauteten:

H0: Δ Knochenniveau Test – Δ Knochenniveau Kontrolle = 0 H1: Δ Knochenniveau Test – Δ Knochenniveau Kontrolle ≠ 0

Für prozentuale Veränderungen basierten die statistischen Hypothesen auf:

• Fehlerauflösung = (Vertikale Fehlerbasislinie – Vertikaler Fehler 6 Monate)/( Vertikale Fehlerbasislinie) x 100
• Defektfüllung = (Ausgangslinie des marginalen Knochenniveaus – Ausgangsniveau des marginalen Knochens 6 Monate)/(Ausgangslinie des vertikalen Defekts) x 100

Wenn der p-Wert aus dieser Analyse sowohl bei den mesialen als auch bei den distalen Messungen unter 0,05 fiel, wurde der Schluss gezogen, dass es einen statistisch signifikanten Unterschied in der durchschnittlichen Veränderung zwischen den beiden Behandlungsgruppen gab.