Reconstructie van peri-implantaire botdefecten: een gerandomiseerde trial

Wetenschappelijke reden voor studie:

Er is een gebrek aan gegevens over de effectiviteit van reconstructieve procedures bij de behandeling van peri-implantitis. Onlangs zijn titaniumborstels geïntroduceerd voor debridement van het implantaatoppervlak en poreuze titaniumkorrels (PTG) als een osteoconductief botsubstituut.

Onderzoeksopzet Het onderzoek was opgezet als een prospectief multicenter, multinationaal, gerandomiseerd, parallel groepgecontroleerd klinisch onderzoek met een duur van 6 maanden.

Alle deelnemende onderzoekers woonden trainings- en kalibratiebijeenkomsten bij om de opbouw en retentie van patiënten en het gegevensbeheer te bespreken en te optimaliseren. Voorlopige klinische gevallen werden besproken om de selectie van gevallen, de meettechnieken en chirurgische procedures te standaardiseren. Regels ter plaatse voor het samenstellen van de gegevensverzamelingsbladen voor passend toezicht werden vaak gerustgesteld door een studiemonitor om de validiteit van de gegevens te waarborgen.

Debridement met open flap en oppervlaktedecontaminatie met een titaniumborstel (n = 30/controle), of aanvullende insertie van PTG (n=33/test) werd uitgevoerd voor reconstructie van 3- of 4-wandige intra-ossale peri-implantaire defecten met ten minste 3 mm defectdiepte en omtrek (≥270°) morfologie. Patiënten kregen gedurende 8 dagen amoxicilline en metronidazol. Radiografische en klinische beoordelingen werden uitgevoerd bij baseline en na 6 maanden.

Studiepopulatie De proefpersonen werden achtereenvolgens gerekruteerd uit patiënten die werden behandeld door tandheelkundige specialisten in parodontologie of implantologie in Duitsland (Universiteit van Bonn), Nederland (Amsterdam), Italië (Universiteit van Rome), Spanje (Universiteit van Madrid) en Zweden (Kristianstad Universiteit). Elke deelnemer ondertekende een geïnformeerde toestemming in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki van 1975 zoals herzien in 2008. De ethische commissie voor proeven met proefpersonen in elke instelling keurde het studieprotocol afzonderlijk goed. Zeventig geïnformeerde en instemmende patiënten ouder dan 18 jaar met een diagnose van peri-implantitis namen deel aan het onderzoek en er werd een operatie uitgevoerd.

Preoperatieve behandeling en evaluatie Klinische screening omvatte anamnese, lichamelijk onderzoek en toelatingscriteria. Alle noodzakelijke endodontische en parodontale behandelingen werden voltooid zoals geëvalueerd met registratie van de pocket-sondediepte (PPD), ontsteking (BoP) en plaque ten minste 1 maand voorafgaand aan de peri-implantaire chirurgische ingreep en voor deelname aan het onderzoek. Potentiële prothetische factoren voor de etiologie van het ziekteproces werden vóór de studiebehandeling opgelost.

Patiënten die voldeden aan alle criteria voor opname, geverifieerd tijdens de operatie, ondergingen basismetingen en onderzoeksprocedures.

Klinische metingen Basislijnmetingen op de opgenomen implantatieplaats werden uitgevoerd op dezelfde dag als de chirurgische ingreep. Alle sondemetingen werden verkregen met een druk (0,20-0,25N) gevoelige sonde (Click-Probe®, Kerr, Zwitserland) tot op de dichtstbijzijnde mm op 6 plaatsen per tand/implantaat (mesio-buccaal, buccaal, disto-buccaal, disto-buccaal, palataal, palataal, mesio-palataal).

Bij baseline- en 6-maandbezoeken werden de volgende opnames gemaakt:

• Zakdiepten tasten (PPD)
• Bloeden bij sonderen (BoP)
• Suppuratie (PUS)
• Plaque BoP en PUS op de aangetaste implantaatplaatsen werden beoordeeld binnen 30 seconden na het sonderen van het pocket/implantaatslijmvlies.

Intraoperatieve metingen tijdens de operatie

• Intra-osseuze defecte component (mm) op het diepste punt.
• Omtrek van het botdefect (graden), 3- of 4-wandige intra-osseuze component.
• Defectbreedte (mm).

Radiografische metingen Intra-orale peri-apicale röntgenfoto's werden verkregen met behulp van een reproduceerbare techniek met standaard Eggen-houders en tandheelkundige röntgenapparaten met lange conus. Alle röntgenfoto's van onderzoeksimplantaten werden gedigitaliseerd, gecodeerd en geëvalueerd door een computerprogramma (MATLAB® Vers. R2013b-software voor MAC OS 10.9; Mathworks, Natick, MA, VS).

Röntgenfoto's werden bestudeerd door parameters in zwart-witmodus en in kleuropzoektabellen te wijzigen. Metingen vanaf een goed gedefinieerd referentiepunt op het coronale deel van het implantaatlichaam, genomen bij baseline en bezoeken na 6 maanden, waren: verticale defectdiepte en -breedte, marginaal botniveau en horizontaal botniveau. Op basis van deze metingen werden veranderingen in verticale defectdiepte, marginaal botniveau, % defectvulling en % defectresolutie vanaf de basislijn tot 6 maanden berekend.

De meest coronale confluente aggregatie van bot of transplantaatmateriaal werd gebruikt om botniveaus te bepalen. Afzonderlijke eilanden van bot of botachtig materiaal werden niet overwogen.

Implantaatlengte en -breedte of bekende afmetingen van implantaatschroefdraden werden gebruikt als referentie voor kalibratie van metingen. De interface van het implantaatabutment diende als goed gedefinieerde oriëntatiepuntreferentie voor vervolgopnamen. Radiografische evaluaties werden uitgevoerd door een fysicus die getraind was op voorbeeldbeelden op een LCD-scherm met een resolutie van 2560 x 1600 en een 32-bits kleurenpixeldiepte en twee parodontologen.

Berekening van de steekproefomvang/machtsanalyse De berekening van het aantal te behandelen patiënten (steekproefomvang) was gebaseerd op een eerdere proof-of-concept single-center RCT (Wohlfahrt et al. 2012) en de primaire doelstelling om een ​​echt gemiddeld verschil van minimaal 2 mm tussen test- en controlebehandeling voor radiografisch defect vullen na 6 maanden. Met een significantieniveau van alfa = 0,05 in een tweezijdige hypothese en een power van 90%, was het aantal benodigde patiënten 48. Uitgaande van een uitvalpercentage van ongeveer 30% was het totale aantal benodigde patiënten 60.

Randomisatie, toewijzingsverberging en blindering Patiënten werden willekeurig toegewezen aan de behandelingsmodaliteit door gebruik te maken van een randomisatieschema dat was opgesteld voorafgaand aan de start van het onderzoek en aan de behandeling in blokken van 6. De patiënten werden toegewezen aan reconstructie van het defect met PTG (testgroep) of sluiting van de flap na debridement van het implantaat (OFD/Control). Documentatie van de behandelingstoewijzing voor elke patiënt werd in afzonderlijke, verzegelde, ondoorzichtige enveloppen geplaatst die werden geopend en aan de chirurg werden onthuld nadat het debridement van het defect en het implantaatoppervlak was voltooid. Klinische onderzoekers bleven blind voor de toegewezen behandeling.

Interventies Preoperatieve fase Alle patiënten ondergingen een volledig parodontaal onderzoek met sondering van de pocketdiepte (PPD) en registratie van volledige mondbloedingen en plaquescores. Preoperatieve interventies omvatten instructies voor mondhygiëne die zijn afgestemd op de individuele behoeften van de patiënt en een volledige niet-chirurgische en chirurgische parodontale behandeling.

Chirurgische procedure Een niet-ondergedompelde chirurgische techniek werd gebruikt voor zowel experimentele als controleplaatsen. Na toediening van een lokale anesthesieflap-elevatieprocedure werd een intra-creviculaire incisie rond het implantaat gemaakt. Aan de buccale en linguale kant werden mucoperiosteale flappen over de volledige dikte omhoog gebracht om toegang te krijgen tot het volledige peri-implantaire defect en tot het implantaatoppervlak. De omvang van deze incisie werd bepaald door supra-crestale incisies die zich mesiaal en distaal van de plaats van het implantaat uitstrekten. Verticale insnijdingen in de vestibule op een afstand van ten minste één tand/implantaat van het implantaat werden uitgevoerd indien nodig voor een adequate toegang. Granulatieweefsel werd verwijderd met behulp van titaniumcurettes (HuFriedy®, Chicago, IL, VS) en de blootgestelde implantaatoppervlakken werden mechanisch gereinigd met behulp van een roterende titaniumborstel (Tigran PeriBrush™, Tigran Technologies, Malmö, Zweden) en chemisch ontsmet met 3% H2O2 gedurende 1 minuut gevolgd door spoelen met zoutoplossing gedurende 60 seconden (2 x 20 ml).

Na behandelingstoewijzing in overeenstemming met randomisatie, werden titaniumkorrels (Tigran ™, Tigran Technologies, Malmö, Zweden) aangebracht in de botdefecten van de testplaatsen. Na het inbrengen van de korrels werd overtollig materiaal zorgvuldig verwijderd. De flappen werden vervolgens opnieuw gepositioneerd en weer op hun plaats gehecht met niet-resorbeerbare monofilamenthechtingen.

Peri-operatief protocol Patiënten kregen een combinatie van amoxicilline 500 mg 3/dag gedurende 8 dagen en Metronidazol 400 mg 2/dag gedurende 8 dagen voorgeschreven, te beginnen één dag voor de operatie. Patiënten kregen vervolgens de instructie om gedurende 1 maand tweemaal daags te spoelen met mondspoeling met chloorhexidine (0,2%). De patiënten gebruikten borstels zoals gebruikelijk in andere delen van de mond. Ontstekingsremmende en analgetische therapie werd voorgeschreven (Ibuprofen 3 x 600 mg/dag) gedurende de eerste twee dagen en daarna volgens de individuele behoeften.

De hechtingen werden na 7 tot 14 dagen verwijderd en patiënten werden geïnstrueerd in het gebruik van zachte tandenborstels en zachte interdentale ragers (superzacht - Gentle/Implant Care TePe, Malmö, Zweden) in het operatiegebied.

Patiënten werden 6 weken, 3, 6 maanden na de operatie teruggeroepen voor professionele mondhygiëneprocedures met indien nodig individueel supragingivaal debridement en hygiëne-instructies.

Criteria voor vroegtijdige opname:

• niet-genezende infecties
• substantiële afschilfering van transplantaatmateriaal (afstoting)
• lokale intolerantie voor transplantaatmateriaal
• herhaling van actieve peri-implantitis op de testplaats
• losraken van het implantaat
• slechte medewerking van patiënten, niet terugkomen voor controlebezoeken

Statistische analyse Statistische analyse van het primaire werkzaamheidseindpunt werd uitgevoerd met behulp van de gestratificeerde Wilcoxon-test, waarbij het centrum als stratificatievariabele werd gebruikt.

Vergelijkingen van secundaire werkzaamheidseindpunten tussen groepen van behandelingen waren gebaseerd op de kleinste-kwadratengemiddelden verkregen uit het ANCOVA-model. Kleinste-kwadratengemiddelden voor elke behandelingsgroep en verschillen in kleinste-kwadratengemiddelden tussen behandelingsgroepen worden gepresenteerd samen met bijbehorende 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI) en p-waarden voor verschillen binnen behandelingsgroepen.

Alle analyses werden uitgevoerd met behulp van SAS versie 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, VS).

De statistische hypothesen voor de primaire doelstelling waren:

H0: Δ botniveau Test - Δ botniveau Controle = 0 H1: Δ botniveau Test - Δ botniveau Controle ≠ 0

Voor procentuele veranderingen waren de statistische hypothesen gebaseerd op:

• Resolutie van defect=(Verticale defect basislijn - Verticale defect 6 maanden)/( Verticale defect basislijn) x100
• Defect Fill = (basislijn marginaal botniveau- marginaal botniveau 6 maanden)/(basislijn verticaal defect) x100

Als de p-waarde van deze analyse onder 0,05 kwam in zowel mesiale als distale metingen, werd geconcludeerd dat er een statistisch significant verschil was in gemiddelde verandering tussen de twee behandelingsgroepen.