Implantin luustovaurioiden rekonstruktio: satunnaistettu koe

Tutkimuksen tieteellinen perustelu:

Rekonstruktiotoimenpiteiden tehokkuudesta periimplantiitin hoidossa on vähän tietoa. Äskettäin titaaniharjat on otettu käyttöön implanttien pinnan puhdistamiseen ja huokoiset titaanirakeita (PTG) osteokonduktiivisena luunkorvikkeena.

Tutkimuksen suunnittelu Tutkimus suunniteltiin prospektiiviseksi monikeskustutkimukseksi, monikansalliseksi, satunnaistetuksi, rinnakkaisryhmäkontrolloiduksi kliiniseksi tutkimukseksi, joka kesti kuusi kuukautta.

Kaikki osallistuvat tutkijat osallistuivat koulutus- ja kalibrointikokouksiin keskustellakseen ja optimoidakseen potilaiden keräämistä ja säilyttämistä sekä tietojen hallintaa. Alustavista kliinisistä tapauksista keskusteltiin tapausten valinnan, mittaustekniikoiden ja kirurgisten toimenpiteiden standardoimiseksi. Tutkimusvalvoja varmisti usein paikan päällä annetut säännöt tiedonkeruulomakkeiden laatimisesta asianmukaista valvontaa varten tietojen oikeellisuuden varmistamiseksi.

Avoläpän puhdistus ja pinnan dekontaminaatio titaaniharjalla (n = 30/kontrolli) tai PTG:n lisäinsointi (n = 33/testi) suoritettiin 3- tai 4-seinäisten luunsisäisten peri-implanttivaurioiden rekonstruoimiseksi, joissa oli vähintään 3 mm:n vikasyvyys ja kehän (≥270°) morfologia. Potilaille annettiin amoksisilliinia ja metronidatsolia 8 päivän ajan. Radiografiset ja kliiniset arvioinnit suoritettiin lähtötilanteessa ja 6 kuukauden kuluttua.

Tutkimuspopulaatio Tutkimushenkilöt rekrytoitiin peräkkäin potilaista, joita hoitavat hammaslääketieteen erikoislääkärit periodontologian tai implantologian alalla Saksassa (Bonnin yliopisto), Alankomaissa (Amsterdam), Italiassa (Rooman yliopisto), Espanjassa (University Madrid) ja Ruotsissa (Kristianstadin yliopisto). Jokainen osallistuja allekirjoitti tietoisen suostumuksen vuoden 1975 Helsingin julistuksen, sellaisena kuin se on tarkistettu vuonna 2008, mukaisesti. Ihmisten kokeiden eettinen komitea kussakin laitoksessa hyväksyi tutkimusprotokollan erikseen. Tutkimukseen otettiin mukaan 70 perimplantiittidiagnoosi saanutta yli 18-vuotiasta perehtynyttä ja suostunutta potilasta ja suoritettiin leikkaus.

Leikkausta edeltävä hoito ja arviointi Kliininen seulonta sisälsi sairaushistorian, lääkärintarkastuksen ja pääsykriteerit. Kaikki tarvittavat endodonttiset ja parodontaaliset hoidot saatiin päätökseen siten, että se arvioitiin kirjaamalla taskun mittaussyvyys (PPD), tulehdus (BoP) ja plakki vähintään 1 kuukausi ennen implanttia ympäröivää kirurgista toimenpidettä ja tutkimukseen osallistumista. Sairausprosessin etiologiaan liittyvät mahdolliset proteettiset tekijät selvitettiin ennen tutkimushoitoa.

Potilaat, jotka täyttivät kaikki sisällyttämiskriteerit, varmennettiin leikkauksessa, joutuivat perusmittauksiin ja tutkimustoimenpiteisiin.

Kliiniset mittaukset Perustason mittaukset mukana tulevassa implanttikohdassa suoritettiin samana päivänä kuin kirurginen toimenpide. Kaikki koetusmittaukset saatiin paineherkällä (0,20-0,25 N) anturilla (Click-Probe®, Kerr, Sveitsi) lähimpään millimetriin 6 kohdassa hammasta/implanttia kohden (mesio-bukkaalinen, bukkaalinen, disto-bukkaalinen, disto- palataalinen, palataalinen, mesio-palataalinen).

Lähtötilanteen ja 6 kuukauden käyntien aikana otettiin seuraavat tallenteet:

• Taskun syvyydet (PPD)
• Verenvuoto luotauksessa (BoP)
• Märkiminen (PUS)
• Plakki BoP ja PUS vaurioituneissa implanttikohdissa arvioitiin 30 sekunnin sisällä taskun/implanttien limakalvon koetuksesta.

Intraoperatiiviset mittaukset leikkauksen aikana

• Luunsisäinen vikakomponentti (mm) syvimmässä kohdassa.
• Luuvaurion ympärysmitta (astetta), 3- tai 4-seinämäinen luunsisäinen komponentti.
• Vian leveys (mm).

Radiografiset mittaukset Suunsisäiset periapikaaliset röntgenkuvat otettiin käyttämällä toistettavaa tekniikkaa tavallisilla Eggen-pitimillä ja pitkillä kartioilla varustetuilla hammasröntgenyksiköillä. Kaikki tutkimusimplantteja esittävät röntgenkuvat digitalisoitiin, koodattiin ja arvioitiin tietokoneohjelmalla (MATLAB® Vers. R2013b-ohjelmisto MAC OS 10.9:lle; Mathworks, Natick, MA, USA).

Röntgenkuvia tutkittiin muuttamalla parametreja mustavalkomuodossa sekä värihakutaulukoissa. Mittaukset tarkasti määritellystä vertailupisteestä implanttirungon koronaalisessa osassa lähtötilanteessa ja 6 kuukauden käyntien aikana olivat: pystysuora vaurion syvyys ja leveys, marginaalinen luun taso ja vaakasuora luun taso. Näiden mittausten perusteella laskettiin muutokset pystysuorassa defektin syvyydessä, marginaalissa luun tasossa, täyttöprosentissa ja vian erotteluprosentissa lähtötasosta 6 kuukauteen.

Luutasojen määrittämiseen käytettiin koronaalisin konfluenttia luun tai siirteen materiaalin aggregaatiota. Yksittäisiä luusaarekkeita tai luun kaltaista materiaalia ei otettu huomioon.

Mittausten kalibroinnissa käytettiin referenssinä implantin pituutta ja leveyttä tai tunnettuja implanttilankojen mittoja. Implanttien tukirajapinta toimi hyvin määriteltynä maamerkkinä seurantatallennuksille. Radiografiset arvioinnit suoritti fyysikko, joka oli koulutettu näytekuviin LCD-näytöllä, jonka resoluutio oli 2560 x 1600 ja 32-bittinen väripikselisyvyys ja kaksi parodontologia.

Otoskoon laskenta/tehoanalyysi Hoidettavien potilaiden laskenta (näytteen koko) perustui aikaisempaan yksikeskiseen RCT-tutkimukseen (Wohlfahrt et al. 2012) ja ensisijaisena tavoitteena oli havaita todellinen keskimääräinen ero klo. vähintään 2 mm testi- ja kontrollikäsittelyn välillä radiografisen vian täyttöön 6 kuukauden kuluttua. Alfa = 0,05 merkitsevyystasolla kaksipuolisessa hypoteesissa ja potenssilla 90 % tarvittiin 48 potilasta. Olettaen, että keskeyttäneiden osuus on noin 30 %, tarvittavien potilaiden kokonaismäärä oli 60.

Satunnaistaminen, jakaminen piilottaminen ja sokeuttaminen Potilaat jaettiin satunnaisesti hoitomuotoihin käyttämällä satunnaistusjärjestelmää, joka oli laadittu ennen tutkimuksen aloittamista, ja hoitoon kuuden ryhmän lohkoissa. Potilaat kohdistettiin joko defektin rekonstruoimiseen PTG:llä (testiryhmä) tai läpän sulkemiseen implantin debridementin jälkeen (OFD/Control). Hoidon jakamista koskevat asiakirjat kullekin potilaalle asetettiin erillisiin, suljettuihin läpinäkymättömiin kirjekuoriin, jotka avattiin ja paljastettiin kirurgille sen jälkeen, kun defektin ja implantin pinnan puhdistus oli valmis. Kliiniset tutkijat pysyivät sokeina määrätylle hoidolle.

Interventiot Pre-kirurginen vaihe Kaikille potilaille tehtiin täydellinen parodontaalitutkimus taskun syvyyden (PPD) mittauksella ja täyden suun verenvuodon ja plakin pisteytyksen rekisteröinnillä. Leikkausta edeltäviin toimenpiteisiin sisältyi suun hygieniaohjeita potilaan yksilöllisiin tarpeisiin sekä täydellinen ei-kirurginen ja kirurginen parodontaalihoito.

Kirurginen toimenpide Sekä koe- että kontrollikohdissa käytettiin ei-upottamatonta kirurgista tekniikkaa. Paikallisen anestesian antamisen jälkeen läpän kohotustoimenpiteeseen sisältyi intra-revicular viilto implantin ympärille. Täyspaksuiset mukoperiosteaaliset läpät nostettiin bukkaalisella ja kielellisellä puolella päästäkseen käsiksi täydelliseen implanttivaurioon ja implantin pintaan. Tämän viillon laajuus määritettiin rintakehän yläpuolella olevilla viilloilla, jotka ulottuivat implanttikohdan mesiaaliseen ja distaaliseen suuntaan. Pystysuorat viillot eteiseen vähintään yhden hampaan/implanttin etäisyydellä implantista tehtiin tarpeen mukaan riittävän pääsyn varmistamiseksi. Granulaatiokudos poistettiin titaanikureteilla (HuFriedy®, Chicago, IL, USA) ja paljaat implanttipinnat puhdistettiin mekaanisesti pyörivällä titaaniharjalla (Tigran PeriBrush™, Tigran Technologies, Malmö, Ruotsi) ja dekontaminoitiin kemiallisesti 3 % H2O2:lla. 1 minuutin ajan, minkä jälkeen huuhdellaan suolaliuoksella 60 sekunnin ajan (2 x 20 ml).

Satunnaistuksen mukaisen käsittelyn allokoinnin jälkeen titaanirakeita (Tigran™, Tigran Technologies, Malmö, Ruotsi) levitettiin testipaikkojen luuvaurioihin. Rakeiden lisäämisen jälkeen ylimääräinen materiaali poistettiin varovasti. Läpät asetettiin sitten uudelleen ja ommeltiin takaisin paikoilleen käyttämällä monofilamenttiresorboitumattomia ompeleita.

Perioperatiivinen protokolla Potilaille määrättiin yhdistelmänä amoksisilliinia 500 mg 3/vrk 8 päivän ajan ja metronidatsolia 400 mg 2/vrk 8 päivän ajan alkaen päivää ennen leikkausta. Tämän jälkeen potilaita kehotettiin huuhtelemaan suunsa kahdesti päivässä klooriheksidiinillä (0,2 %) 1 kuukauden ajan. Potilaat käyttivät harjoja tavalliseen tapaan muilla suun alueilla. Tulehdus- ja kipulääkkeitä määrättiin (Ibuprofeeni 3 x 600 mg/vrk) kahden ensimmäisen päivän aikana ja sen jälkeen yksilöllisen tarpeen mukaan.

Ompeleet poistettiin 7-14 päivän kuluttua ja potilaille opastettiin pehmeiden hammasharjojen ja pehmeiden hammasväliharjojen (super soft - Gentle/Implant Care TePe, Malmö, Ruotsi) käyttöä leikkausalueella.

Potilaat kutsuttiin 6 viikon kuluttua, 3, 6 kuukauden kuluttua leikkauksesta, ammattimaisiin suuhygieniatoimenpiteisiin, joissa annettiin tarvittaessa yksilölliset supra-gingivaaliset puhdistus- ja hygieniaohjeet.

Varhaisen peruutuksen kriteerit:

• parantumattomia infektioita
• siirremateriaalin huomattava kuoriutuminen (hyljintä)
• paikallinen intoleranssi siirremateriaalille
• aktiivisen periimplantiitin uusiutuminen testipaikalla
• implantin löystyminen
• huono potilasyhteistyö, ei palaa kontrollikäynneille

Tilastollinen analyysi Ensisijaisen tehokkuuden päätepisteen tilastollinen analyysi suoritettiin käyttämällä kerrostettua Wilcoxon-testiä, käyttämällä keskustaa kerrostumismuuttujana.

Hoidon ryhmien väliset toissijaisten tehokkuuden päätepisteiden vertailut perustuivat ANCOVA-mallista saatuihin pienimmän neliösumman keskiarvoihin. Pienimmän neliösumman keskiarvot kullekin hoitoryhmälle ja erot pienimmän neliösumman keskiarvoissa hoitoryhmien välillä esitetään yhdessä niihin liittyvien 95 %:n luottamusvälien (CI) kanssa sekä p-arvot eroille hoitoryhmien sisällä.

Kaikki analyysit suoritettiin käyttämällä SAS-versiota 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

Ensisijaisen tavoitteen tilastolliset hypoteesit olivat:

H0: Δ luutaso Testi - Δ luutaso Kontrolli = 0 H1: Δ luutaso Testi - Δ luutaso Kontrolli ≠ 0

Prosenttimuutoksille tilastolliset hypoteesit perustuivat:

• Vian resoluutio = (Pystysuuntaisen vian perustaso - Pystysuuntainen vika 6 kuukautta) / ( Pystysuuntaisen vian perusviiva) x100
• Defektin täyttö = (marginaalinen luutaso perusviiva - marginaalinen luutaso 6 kuukautta ) / (pystysuuntainen vika perustaso) x100

Jos p-arvo tästä analyysistä laski alle 0,05:n sekä mesiaalisissa että distaalisissa mittauksissa, pääteltiin, että keskimääräisessä muutoksessa oli tilastollisesti merkitsevä ero kahden hoitoryhmän välillä.