インプラント周囲骨欠損の再建：ランダム化試験

研究の科学的根拠:

インプラント周囲炎の治療における再建術の有効性に関するデータは不足しています。 最近では、インプラント表面のデブリードマン用にチタン ブラシが導入され、骨伝導性の代用骨として多孔質チタン顆粒 (PTG) が導入されました。

研究デザイン この研究は、多施設共同、多国間、無作為化、並行群対照臨床試験として 6 ヶ月間計画された。

参加しているすべての研究者は、患者の発生と維持、およびデータ管理について話し合い、最適化するためのトレーニングとキャリブレーションの会議に出席しました。 症例の選択、測定技術、および外科的処置を標準化するために、予備的な臨床症例が議論されました。 適切な監督のためにデータ収集シートを編集するためのオンサイト規則は、データの有効性を保証するために研究モニターによって頻繁に再確認されました。

オープン フラップのデブリードマンとチタン ブラシによる表面除染 (n = 30/コントロール)、または PTG の追加挿入 (n = 33/テスト) は、少なくとも3 mm の欠陥の深さと円周 (≥270°) の形態。 患者にはアモキシシリンとメトロニダゾールが8日間投与されました。 ベースライン時および 6 か月時に X 線撮影および臨床評価を実施しました。

研究対象者 研究対象者は、ドイツ (ボン大学)、オランダ (アムステルダム)、イタリア (ローマ大学)、スペイン (マドリッド大学)、スウェーデン (クリスチャンスタッド大学) の歯周病学またはインプラント学の歯科専門医によって治療された患者から連続して募集されました。 各参加者は、2008 年に改訂された 1975 年のヘルシンキ宣言に従って、インフォームド コンセントに署名しました。 各機関のヒト被験者試験の倫理委員会は、研究プロトコルを個別に承認しました。 インプラント周囲炎と診断された 18 歳以上の 70 人の患者が研究に登録され、手術が行われました。

手術前の治療と評価 臨床スクリーニングには、病歴、身体検査、および入院基準が含まれていました。 必要なすべての歯内治療および歯周治療は、インプラント周囲外科手術の少なくとも 1 か月前および研究に参加する前に、ポケット プロービング深度 (PPD)、炎症 (BoP)、およびプラークを記録して評価されたように終了しました。 疾患プロセスの病因に対する潜在的な補綴因子は、治療を研究する前に解決されました。

対象となるすべての基準を満たし、手術で確認された患者は、ベースライン測定と調査手順を受けました。

臨床測定 含まれる移植部位でのベースライン測定は、外科的処置と同じ日に実施されました。 すべてのプロービング測定値は、圧力 (0.20 ～ 0.25N) に敏感なプローブ (Click-Probe®、Kerr、スイス) を使用して、歯/インプラントあたり 6 箇所 (メシオ頬側、バッカル、ディストバッカル、ディスト -口蓋、口蓋、近口蓋）。

ベースラインおよび 6 か月の来院時に、次の記録が取られました。

• ポケット深さのプロービング (PPD)
• プロービング時の出血 (BoP)
• 化膿（PUS）
• 影響を受けたインプラント部位のプラーク BoP および PUS は、ポケット/インプラント粘膜のプロービング後 30 秒以内に評価されました。

手術中の術中測定

• 最深部の骨内欠損成分(mm)。
• 骨欠損の円周 (度)、3 または 4 壁の骨内成分。
• 欠陥幅 (mm)。

Ｘ線撮影測定 口腔内の根尖Ｘ線写真は、標準的なエッゲンホルダーとロングコーンを備えた歯科用Ｘ線装置を用いた再現可能な技術を用いて得られた。 研究インプラントを示すすべての X 線写真は、コンピューター プログラム (MATLAB® Vers. MAC OS 10.9 用の R2013b ソフトウェア。 Mathworks、ネイティック、マサチューセッツ州、米国）。

レントゲン写真は、白黒モードとカラー ルックアップ テーブルのパラメーターを変更することによって調査されました。 ベースラインおよび 6 か月の来院時にインプラント体の冠状部の明確に定義された基準点からの測定値は、垂直欠損の深さと幅、辺縁骨レベル、および水平骨レベルでした。 これらの測定値に基づいて、ベースラインから 6 か月までの垂直欠損の深さ、辺縁骨レベル、% 欠損充填および % 欠損解消の変化が計算されました。

骨または移植片材料の最も冠状に密集した集合体を使用して、骨レベルを定義した。 骨または骨様物質の単一島は考慮されなかった。

インプラントの長さと幅、またはインプラント スレッドの既知の寸法を、測定値の校正の基準として使用しました。 インプラント アバットメント インターフェースは、フォローアップ記録のための明確なランドマーク リファレンスとして機能しました。 X 線評価は、2560 x 1600 の解像度と 32 ビット カラー ピクセル深度の LCD ディスプレイ上のサンプル画像と 2 人の歯周病専門医によって訓練された物理学者によって行われました。

サンプルサイズの計算/検出力分析 治療を受ける患者の計算 (サンプルサイズ) は、以前の概念実証の単一施設 RCT (Wohlfahrt et al. 2012) と、 6 か月後の X 線写真の欠陥を埋めるために、テストとコントロールの処理の間に少なくとも 2 mm の間隔を空けます。 有意水準α = 0.05 の両側仮説と検出力 90 % で、必要な患者数は 48 人でした。 中退率が約 30% であると仮定すると、必要な患者の総数は 60 人でした。

無作為化、割り当ての隠蔽および盲検化 患者は、研究開始前に準備された無作為化スキームを使用して治療法に無作為に割り当てられ、6 人のブロックでの治療に割り当てられました。 患者は、PTG による欠損の再建 (テスト グループ) またはインプラント デブリドマン後のフラップの閉鎖 (OFD/コントロール) のいずれかに割り当てられました。 各患者の治療割り当ての文書は、別々の密閉された不透明な封筒に入れられ、欠損とインプラント表面の創面切除が終了した後に開封され、外科医に明らかにされました。 臨床検査官は、割り当てられた治療法について知らされていませんでした。

介入 手術前段階 すべての患者は、ポケットの深さ（PPD）のプロービング、および口全体の出血とプラークスコアの登録を伴う完全な歯周検査を受けました。 手術前の介入には、患者の個々のニーズに対する口腔衛生指導と、完全な非外科的および外科的歯周治療が含まれていました。

外科的処置 実験部位および対照部位の両方に非水没外科技術を使用した。 局所麻酔の投与に続いて、皮弁挙上手順には、インプラント周囲の小窩内切開が含まれた。 完全な厚さの粘膜骨膜フラップを頬側および舌側で持ち上げて、インプラント周囲の完全な欠損およびインプラント表面にアクセスできるようにしました。 この切開の程度は、移植部位の近心および遠位に延びる歯槽頂上切開によって決定された。 適切なアクセスのために必要に応じて、インプラントから少なくとも 1 本の歯/インプラントの距離で前庭への垂直切開を行った。 チタンキュレット（HuFriedy®、シカゴ、イリノイ州、米国）を使用して肉芽組織を除去し、露出したインプラント表面を回転チタンブラシ（Tigran PeriBrush™、Tigran Technologies、マルメ、スウェーデン）を使用して機械的に洗浄し、3％H2O2で化学的に汚染除去しました1 分間洗浄した後、生理食塩水で 60 秒間洗浄します (2 x 20 ml)。

無作為化に従って治療を割り当てた後、チタン顆粒（Tigran™、Tigran Technologies、マルメ、スウェーデン）を試験部位の骨欠損に適用しました。 顆粒の挿入後、余分な材料を慎重に除去しました。 次に、フラップを再配置し、モノフィラメントの非吸収性縫合糸を使用して元の位置に縫合しました。

周術期プロトコル 患者は、手術の 1 日前から開始して、アモキシシリン 500 mg 3/日を 8 日間、メトロニダゾール 400 mg 2/日を 8 日間組み合わせて処方されました。 その後、患者は 1 か月間、クロルヘキシジン洗口剤 (0.2%) で 1 日 2 回うがいをするように指示されました。 患者は、口の他の領域でいつものようにブラシを使用しました。 最初の 2 日間は抗炎症および鎮痛療法が処方され（イブプロフェン 3 x 600 mg/日）、その後は個々の必要に応じて処方されました。

縫合糸は 7 ～ 14 日後に除去され、患者は外科領域で柔らかい歯ブラシと柔らかい歯間ブラシ (スーパー ソフト - ジェントル/インプラント ケア TePe、マルメ、スウェーデン) を使用するように指示されました。

患者は、必要に応じて、個別に基づいた歯肉上のデブリドマンと衛生指導を伴う専門的な口腔衛生処置のために、手術後 6 週間、3、6 か月で呼び戻されました。

早期撤退基準:

• 非治癒感染症
• 移植材料の実質的な剥脱（拒絶）
• 移植材料に対する局所的な不耐性
• 試験部位での活動性インプラント周囲炎の再発
• インプラントの緩み
• 患者の協力が不十分で、コントロールの訪問に戻らない

統計分析 主要有効性エンドポイントの統計分析は、中心を層別変数として使用して、層化ウィルコクソン検定を使用して実施した。

副次有効性評価項目の治療群間比較は、ANCOVA モデルから得られた最小二乗平均に基づいていました。 各治療グループの最小二乗平均と治療グループ間の最小二乗平均の差が、関連する 95% 信頼区間 (CI) および治療グループ内の差の p 値と共に表示されます。

すべての分析は、SAS バージョン 9.2 (SAS Institute Inc.、Cary、NC、USA) を使用して実行されました。

主な目的の統計的仮説は次のとおりです。

H0: Δ骨レベル テスト - Δ 骨レベル コントロール = 0 H1: Δ 骨レベル テスト - Δ 骨レベル コントロール ≠ 0

変化率については、統計的仮説は以下に基づいていました。

• 欠陥解像度=(縦欠陥ベースライン-縦欠陥6ヶ月)/(縦欠陥ベースライン)×100
• Defect Fill = (辺縁骨レベル ベースライン - 辺縁骨レベル 6 か月)/(垂直欠陥ベースライン) x100

この分析の p 値が近心側と遠心側の測定値の両方で 0.05 を下回った場合、2 つの治療グループ間で平均変化に統計的に有意な差があると結論付けられました。