Rekonstruktion av peri-implantat osseösa defekter: en randomiserad studie

Vetenskapliga skäl för studier:

Det finns en brist på data för effektiviteten av rekonstruktiva procedurer vid behandling av peri-implantit. Nyligen har titanborstar introducerats för debridering av implantatytan och porösa titangranulat (PTG) som ett osteokonduktivt bensubstitut.

Studiedesign Studien utformades som en prospektiv multicenter, multinationell, randomiserad, parallell gruppkontrollerad klinisk prövning på 6 månader.

Alla deltagande utredare deltog i utbildnings- och kalibreringsmöten för att diskutera och optimera patienttillväxt och -retention samt datahantering. Preliminära kliniska fall diskuterades för att standardisera fallval, mättekniker och kirurgiska ingrepp. Regler på plats, för sammanställningen av datainsamlingsbladen för lämplig tillsyn, lugnades ofta av en studieövervakare för att säkerställa uppgifternas giltighet.

Debridering med öppen flik och ytdekontaminering med titanborste (n = 30/Kontroll), eller ytterligare insättning av PTG (n=33/Test) utfördes för rekonstruktion av 3- eller 4-väggs intraossösa periimplantatdefekter med minst 3 mm defektdjup och periferisk (≥270°) morfologi. Patienterna fick amoxicillin och metronidazol i 8 dagar. Radiografiska och kliniska bedömningar utfördes vid baslinjen och 6 månader.

Studiepopulation Studiepersoner rekryterades i följd från patienter som behandlats av tandläkare inom parodontologi eller implantologi i Tyskland (Universitetet i Bonn), Nederländerna (Amsterdam), Italien (Rom Universitet), Spanien (Universitetet Madrid) och Sverige (Kristianstads Universitet). Varje deltagare undertecknade ett informerat samtycke i enlighet med Helsingforsdeklarationen från 1975 som reviderades 2008. Den etiska kommittén för försök på människor vid varje institution godkände studieprotokollet individuellt. Sjuttio informerade och samtyckande patienter över 18 års ålder med diagnosen peri-implantit inkluderades i studien och operation utfördes.

Förkirurgisk behandling och utvärdering Klinisk screening innefattade sjukdomshistoria, fysisk undersökning och antagningskriterier. Alla nödvändiga endodontiska och parodontala behandlingar avslutades som utvärderade med registrering av pocket probing djup (PPD), inflammation (BoP) och plack minst 1 månad före det peri-implantatkirurgiska ingreppet och inträde i studien. Potentiella protesfaktorer för sjukdomsprocessens etiologi löstes före studiebehandlingen.

Patienter som uppfyllde alla kriterier för inkludering, verifierade vid operation, genomgick baslinjemätningar och undersökningsprocedurer.

Kliniska mätningar Baslinjemätningar på den inkluderade implantatplatsen utfördes samma dag som det kirurgiska ingreppet. Alla sonderingsmätningar erhölls med en tryckkänslig (0,20-0,25N) sond (Click-Probe®, Kerr, Schweiz) till närmaste mm vid 6 ställen per tand/implantat (mesio-buckal, buckal, disto-buckal, disto- palatal, palatal, mesio-palatal).

Vid baslinjebesök och 6-månadersbesök gjordes följande inspelningar:

• Probing pocket depths (PPD)
• Blödning vid sondering (BoP)
• Suppuration (PUS)
• Plack BoP och PUS vid de påverkade implantatställena utvärderades inom 30 sekunder efter sondering av fickans/implantatets slemhinna.

Intraoperativa mätningar under operation

• Intra-ossös defekt komponent (mm) på den djupaste punkten.
• Omkrets av bendefekten (grader), 3 eller 4 väggar intraossös komponent.
• Defekt bredd (mm).

Röntgenmätningar Intraorala periapikala röntgenbilder erhölls med användning av en reproducerbar teknik med vanliga Eggen-hållare och dentala röntgenenheter med långa koner. Alla röntgenbilder som visar studieimplantat digitaliserades, kodades och utvärderades av ett datorprogram (MATLAB® Vers. R2013b-programvara för MAC OS 10.9; Mathworks, Natick, MA, USA).

Röntgenbilder studerades genom att ändra parametrar i svartvitt läge samt i färguppslagstabeller. Mätningar från en väldefinierad referenspunkt vid den koronala delen av implantatkroppen vid baslinjebesök och 6-månadersbesök var: vertikal defekt djup och bredd, marginal bennivå och horisontell bennivå. Baserat på dessa mätningar beräknades förändringar i vertikalt defektdjup, marginell bennivå, % defektfyllning och % defektupplösning från baslinjen till 6 månader.

Den mest koronala sammanflytande aggregationen av ben eller transplantatmaterial användes för att definiera bennivåer. Enstaka öar av ben eller benliknande material beaktades inte.

Implantatets längd och bredd eller kända dimensioner av implantatgängor användes som referens för kalibrering av mätningar. Implantatdistansgränssnittet fungerade som väldefinierad referens för uppföljningsinspelningar. Radiografiska utvärderingar utfördes av en fysiker utbildad på provbilder på en LCD-skärm med en upplösning på 2560 x 1600 och ett 32-bitars färgpixeldjup och två parodontister.

Beräkning av provstorlek/effektanalys Beräkningen av patienter som skulle behandlas (provstorlek) baserades på en tidigare proof-of-concept enkelcenter RCT (Wohlfahrt et al. 2012) och det primära målet att upptäcka en verklig medelskillnad på kl. minst 2 mm mellan test och kontrollbehandling för radiografisk defektfyllning efter 6 månader. Med en signifikansnivå på alfa = 0,05 i en dubbelsidig hypotes och en styrka på 90 % var antalet patienter som behövdes 48. Om man antar en bortfallsfrekvens på cirka 30 % var det totala antalet patienter som krävdes 60.

Randomisering, allokeringsdöljande och blindning Patienter tilldelades slumpmässigt behandlingsmodalitet genom att använda ett randomiseringsschema som förberetts före studiestart och till behandling i block om 6. Patienterna tilldelades antingen rekonstruktion av defekten med PTG (testgrupp) eller stängning av fliken efter implantatdebridering (OFD/kontroll). Dokumentation av behandlingsallokering för varje patient placerades i separata, förseglade ogenomskinliga kuvert som öppnades och avslöjades för kirurgen efter att debridering av defekten och implantatytan var klar. Kliniska granskare förblev blinda för den tilldelade behandlingen.

Interventioner Pre-kirurgisk fas Alla patienter hade en fullständig periodontal undersökning med sondering av fickdjupet (PPD) och registrering av helmunsblödning och plackpoäng. Pre-kirurgiska ingrepp innefattade munhygieninstruktioner för patientens individuella behov och en komplett icke-kirurgisk och kirurgisk parodontitbehandling.

Kirurgisk procedur En icke nedsänkt kirurgisk teknik användes för både experiment- och kontrollställen. Efter administrering av lokalbedövning inkluderade proceduren för höjning av flikarna ett intrakrevikulärt snitt runt implantatet. Mukoperiosteala flikar av full tjocklek höjdes på den buckala och linguala aspekten för att få tillgång till den fullständiga peri-implantatdefekten och till implantatytan. Omfattningen av detta snitt bestämdes genom supra-krestala snitt som sträckte sig mesialt och distalt om implantatstället. Vertikala snitt i vestibulen på ett avstånd av minst en tand/implantat från implantatet utfördes vid behov för adekvat åtkomst. Granulationsvävnad avlägsnades med titankyretter (HuFriedy®, Chicago, IL, USA) och de exponerade implantatytorna rengjordes mekaniskt med hjälp av en roterande titanborste (Tigran PeriBrush™, Tigran Technologies, Malmö, Sverige) och dekontaminerades kemiskt med 3 % H2O2 i 1 minut följt av sköljning med koksaltlösning i 60 sekunder (2 x 20 ml).

Efter behandlingstilldelning i enlighet med randomisering applicerades titangranulat (Tigran™, Tigran Technologies, Malmö, Sverige) på bendefekterna på testställena. Efter införande av granulerna avlägsnades överskottsmaterial försiktigt. Flikarna återplacerades sedan och suturerades tillbaka till position med användning av icke-resorberbara monofilamentsuturer.

Peroperativt protokoll Patienterna ordinerades en kombination av Amoxicillin 500 mg 3/dag i 8 dagar och Metronidazol 400 mg 2/dag i 8 dagar, med början en dag före operationen. Patienterna instruerades sedan att skölja två gånger dagligen med munsköljning med klorhexidin (0,2 %) under 1 månad. Patienterna använde borstar som vanligt i andra delar av munnen. Antiinflammatorisk och smärtstillande behandling ordinerades (Ibuprofen 3 x 600 mg/dag) under de första två dagarna och efter individuella behov därefter.

Suturerna avlägsnades efter 7 till 14 dagar och patienterna instruerades i användningen av mjuka tandborstar och mjuka interdentalborstar (supermjuka - Gentle/Implant Care TePe, Malmö, Sverige) i operationsområdet.

Patienterna återkallades 6 veckor, 3, 6 månader efter operationen för professionella munhygienprocedurer med individuellt baserad supragingival debridering och hygieninstruktioner efter behov.

Kriterier för tidigt uttag:

• icke läkande infektioner
• betydande exfoliering av transplantatmaterial (avslag)
• lokal intolerans mot transplantatmaterial
• återfall av aktiv peri-implantit på testplatsen
• lossning av implantat
• dåligt patientsamarbete, att inte återvända för kontrollbesök

Statistisk analys Statistisk analys av det primära effektmåttet utfördes med användning av ett stratifierat Wilcoxon-test, med centrum som stratifieringsvariabel.

Jämförelser mellan behandlingsgrupper av sekundära effektmått baserades på minsta kvadratmedel erhållna från ANCOVA-modellen. Minsta kvadratmedelvärden för varje behandlingsgrupp och skillnader i medelvärde för minsta kvadrat mellan behandlingsgrupper presenteras tillsammans med tillhörande 95 % konfidensintervall (CI) samt p-värden för skillnader inom behandlingsgrupper.

All analys utfördes med SAS version 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

De statistiska hypoteserna för det primära målet var:

H0: Δ bennivå Test - Δ bennivå Kontroll = 0 H1: Δ bennivå Test - Δ bennivå Kontroll ≠ 0

För procentuella förändringar baserades de statistiska hypoteserna på:

• Defektupplösning=(Vertikal defekt baslinje- Vertikal defekt 6 månader)/( Vertikal defekt baslinje) x100
• Defektfyllning = (Marginal bennivå baslinje- Marginal bennivå 6 månader )/( Vertikal defekt baslinje) x100

Om p-värdet från denna analys sjönk under 0,05 i både mesiala och distala mätningar drogs slutsatsen att det fanns en statistiskt signifikant skillnad i genomsnittlig förändring mellan de två behandlingsgrupperna.