Rekonstrukce kostních defektů periimplantátu: Randomizovaný pokus

Vědecké zdůvodnění studie:

Existuje nedostatek údajů o účinnosti rekonstrukčních postupů při léčbě periimplantitidy. Nedávno byly představeny titanové kartáčky pro povrchový debridement implantátů a porézní titanové granule (PTG) jako osteokonduktivní kostní náhrada.

Uspořádání studie Studie byla navržena jako prospektivní multicentrická, multinárodní, randomizovaná, paralelně kontrolovaná klinická studie v délce 6 měsíců.

Všichni zúčastnění vyšetřovatelé se zúčastnili školení a kalibračních schůzek, aby prodiskutovali a optimalizovali přírůstek a uchování pacientů a také správu dat. Byly diskutovány předběžné klinické případy, aby se standardizoval výběr případů, techniky měření a chirurgické postupy. Kontrolor studie často ujišťoval pravidla na místě pro sestavení listů pro sběr dat pro náležitý dohled, aby byla zajištěna platnost údajů.

Pro rekonstrukci 3- nebo 4-stěnných intraoseálních periimplantátových defektů byl proveden debridement otevřeným lalokem a povrchová dekontaminace titanovým kartáčkem (n = 30/kontrola), případně dodatečné zavedení PTG (n=33/test) s min. Hloubka defektu 3 mm a obvodová (≥270°) morfologie. Pacientům byl podáván amoxicilin a metronidazol po dobu 8 dnů. Radiografická a klinická hodnocení byla provedena na začátku a po 6 měsících.

Studijní populace Subjekty studie byly postupně získávány z pacientů léčených zubními specialisty v parodontologii nebo implantologii v Německu (Univerzita v Bonnu), Nizozemsku (Amsterdam), Itálii (Římská univerzita), Španělsku (Univerzita Madrid) a Švédsku (Univerzita Kristianstad). Každý účastník podepsal informovaný souhlas v souladu s Helsinskou deklarací z roku 1975 ve znění revidovaném v roce 2008. Etická komise pro pokusy na lidech v každé instituci schválila protokol studie jednotlivě. Do studie bylo zařazeno sedmdesát informovaných a souhlasných pacientů starších 18 let s diagnózou periimplantitidy a byla provedena operace.

Předoperační léčba a hodnocení Klinický screening zahrnoval anamnézu, fyzikální vyšetření a vstupní kritéria. Všechna nezbytná endodontická a parodontologická ošetření byla dokončena, jak bylo hodnoceno, se záznamem hloubky sondování kapsy (PPD), zánětu (BoP) a plaku alespoň 1 měsíc před periimplantačním chirurgickým zákrokem a před vstupem do studie. Potenciální protetické faktory etiologie chorobného procesu byly vyřešeny před studijní léčbou.

Pacienti, kteří splnili všechna kritéria pro zařazení, ověřeni při operaci, podstoupili základní měření a vyšetřovací postupy.

Klinická měření Základní měření v místě implantátu byla provedena ve stejný den jako chirurgický zákrok. Všechna měření sondy byla získána tlakovou (0,20-0,25 N) citlivou sondou (Click-Probe®, Kerr, Švýcarsko) s přesností na mm na 6 místech na zub/implantát (mezio-bukální, bukální, disto-bukální, disto- palatinální, palatinální, mezipalatinální).

Při výchozích a 6měsíčních návštěvách byly pořízeny následující záznamy:

• Hloubky sondy (PPD)
• Krvácení při sondování (BoP)
• Hnisání (PUS)
• Plak BoP a PUS na postižených místech implantátu byly hodnoceny do 30 sekund po sondování sliznice kapsy/implantátu.

Intraoperační měření během operace

• Komponenta intraoseálního defektu (mm) v nejhlubším místě.
• Obvod kostního defektu (stupně), 3 nebo 4 stěnová intraoseální komponenta.
• Šířka defektu (mm).

Radiografická měření Intraorální periapikální rentgenové snímky byly získány pomocí reprodukovatelné techniky se standardními držáky Eggen a zubními rentgenovými jednotkami vybavenými dlouhým kuželem. Všechny rentgenové snímky představující studijní implantáty byly digitalizovány, kódovány a vyhodnoceny počítačovým programem (MATLAB® Vers. software R2013b pro MAC OS 10.9; Mathworks, Natick, MA, USA).

Rentgenové snímky byly studovány změnou parametrů v černobílém modu i v barevných vyhledávacích tabulkách. Měření z dobře definovaného referenčního bodu v koronální části těla implantátu odebraná při výchozích a 6měsíčních návštěvách byla: hloubka a šířka vertikálního defektu, úroveň okrajové kosti a úroveň horizontální kosti. Na základě těchto měření byly vypočteny změny v hloubce vertikálního defektu, úrovni marginální kosti, % výplně defektu a % rozlišení defektu od výchozí hodnoty do 6 měsíců.

K definování úrovní kostí byla použita nejvíce koronálně konfluentní agregace kosti nebo materiálu štěpu. Jednotlivé ostrůvky kosti nebo kostěného materiálu nebyly brány v úvahu.

Délka a šířka implantátu nebo známé rozměry závitů implantátu byly použity jako reference pro kalibraci měření. Rozhraní abutmentu implantátu sloužilo jako dobře definovaný orientační bod pro následné záznamy. Rentgenová hodnocení prováděl fyzik vyškolený na vzorových snímcích na LCD displeji s rozlišením 2560 x 1600 a 32bitovou barevnou hloubkou pixelů a dvěma parodontisty.

Výpočet velikosti vzorku/analýza výkonu Výpočet pacientů, kteří mají být léčeni (velikost vzorku) vycházel z předchozího proof-of-concept single-centrického RCT (Wohlfahrt et al. 2012) a primárního cíle detekovat skutečný průměrný rozdíl při alespoň 2 mm mezi testem a kontrolní léčbou pro rentgenovou defektní výplň po 6 měsících. Při hladině významnosti alfa = 0,05 ve oboustranné hypotéze a síle 90 % bylo potřeba 48 pacientů. Za předpokladu, že počet předčasných odchodů byl asi 30 %, byl celkový počet potřebných pacientů 60.

Randomizace, zakrytí alokace a zaslepení Pacienti byli náhodně zařazeni do léčebné modality pomocí randomizačního schématu připraveného před zahájením studie a k léčbě v blocích po 6. Pacienti byli přiděleni buď k rekonstrukci defektu pomocí PTG (testovací skupina), nebo k uzavření laloku po debridementu implantátu (OFD/kontrola). Dokumentace přidělení léčby pro každého pacienta byla umístěna do samostatných, zapečetěných neprůhledných obálek, které byly otevřeny a odhaleny chirurgovi po dokončení debridementu defektu a povrchu implantátu. Klinickí vyšetřující zůstali zaslepení k přidělené léčbě.

Intervence Předoperační fáze Všichni pacienti podstoupili kompletní periodontální vyšetření se sondováním hloubky kapsy (PPD) a registrací plného krvácení v ústech a skóre plaku. Předoperační intervence zahrnovaly instruktáž ústní hygieny dle individuálních potřeb pacienta a kompletní nechirurgické a chirurgické ošetření parodontu.

Chirurgický postup Pro experimentální i kontrolní místa byla použita neponořená chirurgická technika. Po podání lokální anestézie elevace chlopně zahrnovala intra-crevikulární incizi kolem implantátu. Mukoperiostální chlopně v plné tloušťce byly zvednuty na bukální a lingvální straně, aby se získal přístup ke kompletnímu periimplantátovému defektu a k povrchu implantátu. Rozsah této incize byl stanoven suprakrestálními incizemi prodlužujícími meziální a distální místo implantátu. Vertikální řezy do vestibulu ve vzdálenosti alespoň jednoho zubu/implantátu od implantátu byly provedeny podle potřeby pro adekvátní přístup. Granulační tkáň byla odstraněna pomocí titanových kyret (HuFriedy®, Chicago, IL, USA) a exponované povrchy implantátů byly mechanicky vyčištěny pomocí rotačního titanového kartáče (Tigran PeriBrush™, Tigran Technologies, Malmö, Švédsko) a chemicky dekontaminovány 3% H2O2 po dobu 1 minuty s následným oplachováním fyziologickým roztokem po dobu 60 sekund (2 x 20 ml).

Po alokaci ošetření v souladu s randomizací byly do kostních defektů testovacích míst aplikovány titanové granule (Tigran™, Tigran Technologies, Malmö, Švédsko). Po vložení granulí byl přebytečný materiál opatrně odstraněn. Klapky byly poté přemístěny a přišity zpět na místo pomocí monofilamentních nevstřebatelných stehů.

Perioperační protokol Pacientům byla předepsána kombinace amoxicilinu 500 mg 3/den po dobu 8 dnů a metronidazolu 400 mg 2/den po dobu 8 dnů, počínaje jeden den před operací. Pacienti byli poté instruováni, aby si dvakrát denně vyplachovali ústní vodu chlorhexidinem (0,2 %) po dobu 1 měsíce. Pacienti používali kartáčky jako obvykle v jiných oblastech úst. V prvních dvou dnech a dále dle individuální potřeby byla předepsána protizánětlivá a analgetická léčba (Ibuprofen 3 x 600 mg/den).

Stehy byly odstraněny po 7 až 14 dnech a pacienti byli poučeni o používání měkkých zubních kartáčků a měkkých mezizubních kartáčků (super soft - Gentle/Implant Care TePe, Malmö, Švédsko) v chirurgické oblasti.

Pacienti byli odvoláni za 6 týdnů, 3, 6 měsíců po operaci k provedení profesionálních postupů ústní hygieny s individuálně založeným supragingiválním debridementem a hygienickými pokyny podle potřeby.

Kritéria předčasného stažení:

• nehojivé infekce
• výrazná exfoliace materiálu štěpu (odmítnutí)
• lokální nesnášenlivost štěpového materiálu
• recidiva aktivní periimplantitidy v místě testu
• uvolnění implantátu
• špatná spolupráce pacientů, nevracení se na kontrolní návštěvy

Statistická analýza Statistická analýza primárního koncového bodu účinnosti byla provedena pomocí stratifikovaného Wilcoxonova testu s použitím středu jako stratifikační proměnné.

Léčebná meziskupinová srovnání sekundárních koncových bodů účinnosti byla založena na průměrech nejmenších čtverců získaných z modelu ANCOVA. Průměry nejmenších čtverců pro každou léčebnou skupinu a rozdíly v průměrech nejmenších čtverců mezi léčebnými skupinami jsou uvedeny spolu s přidruženými 95% intervaly spolehlivosti (CI) a také p-hodnotami pro rozdíly v léčebných skupinách.

Všechny analýzy byly provedeny pomocí SAS verze 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

Statistické hypotézy pro primární cíl byly:

H0: Δ hladina kostí Test - Δ hladina kostí Kontrola = 0 H1: Δ hladina kostí Test - Δ hladina kostí Kontrola ≠ 0

Pro procentuální změny byly statistické hypotézy založeny na:

• Rozlišení defektů=(Základní hodnota vertikální závady- Vertikální závada 6 měsíců)/(Základní linie vertikální závady) x100
• Výplň defektu = (základní úroveň okrajové kosti – úroveň okrajové kosti 6 měsíců)/(základní linie vertikálního defektu) x100

Pokud p-hodnota z této analýzy klesla pod 0,05 v meziálních i distálních měřeních, došlo k závěru, že existuje statisticky významný rozdíl v průměrné změně mezi dvěma léčebnými skupinami.