Rekonstrukcja ubytków kostnych wokół implantu: randomizowana próba

Naukowe uzasadnienie badania:

Istnieje niewiele danych dotyczących skuteczności zabiegów rekonstrukcyjnych w leczeniu periimplantitis. Ostatnio wprowadzono szczoteczki tytanowe do oczyszczania powierzchni implantów oraz porowate granulki tytanowe (PTG) jako osteokondukcyjny substytut kości.

Projekt badania Badanie zostało zaprojektowane jako prospektywne, wieloośrodkowe, międzynarodowe, randomizowane, kontrolowane w grupach równoległych badanie kliniczne trwające 6 miesięcy.

Wszyscy uczestniczący badacze uczestniczyli w spotkaniach szkoleniowych i kalibracyjnych, aby omówić i zoptymalizować gromadzenie i zatrzymywanie pacjentów, a także zarządzanie danymi. Omówiono wstępne przypadki kliniczne w celu ujednolicenia wyboru przypadków, technik pomiarowych i procedur chirurgicznych. Zasady na miejscu, dotyczące kompilacji arkuszy zbierania danych w celu odpowiedniego nadzoru, były często potwierdzane przez monitorującego badanie, aby zapewnić ważność danych.

Wykonano oczyszczenie otwartego płata i odkażenie powierzchni szczoteczką tytanową (n = 30/kontrola) lub dodatkowe wprowadzenie PTG (n = 33/badanie) w celu odbudowy 3- lub 4-ściennych ubytków śródkostnych wokół implantu z co najmniej Głębokość ubytku 3 mm i morfologia obwodowa (≥270°). Pacjentom podawano amoksycylinę i metronidazol przez 8 dni. Oceny radiologiczne i kliniczne przeprowadzono na początku badania i po 6 miesiącach.

Populacja badana Osoby badane rekrutowano kolejno spośród pacjentów leczonych przez lekarzy specjalistów periodontologii lub implantologii w Niemczech (Uniwersytet w Bonn), Holandii (Amsterdam), Włoszech (Uniwersytet Rzymski), Hiszpanii (Uniwersytet w Madrycie) i Szwecji (Uniwersytet Kristianstad). Każdy uczestnik podpisał świadomą zgodę zgodnie z Deklaracją Helsińską z 1975 r., zmienioną w 2008 r. Komisja Etyczna ds. badań na ludziach w każdej instytucji indywidualnie zatwierdzała protokół badania. Do badania włączono 70 poinformowanych i wyrażających zgodę pacjentów w wieku powyżej 18 lat z rozpoznaniem periimplantitis i przeprowadzono operację.

Leczenie przedoperacyjne i ocena Kliniczne badanie przesiewowe obejmowało wywiad lekarski, badanie fizykalne i kryteria przyjęcia. Wszystkie niezbędne zabiegi endodontyczne i periodontologiczne zakończono, oceniając głębokość sondowania kieszonek (PPD), stan zapalny (BoP) i płytkę nazębną co najmniej 1 miesiąc przed zabiegiem chirurgicznym wokół implantu i przed włączeniem do badania. Potencjalne czynniki protetyczne w etiologii procesu chorobowego zostały rozwiązane przed zastosowaniem badanego leczenia.

Pacjenci, którzy spełnili wszystkie kryteria włączenia, zweryfikowani podczas operacji, zostali poddani podstawowym pomiarom i procedurom badawczym.

Pomiary kliniczne Pomiary wyjściowe w miejscu wszczepienia implantu wykonano tego samego dnia co zabieg chirurgiczny. Wszystkie pomiary sondą wykonano sondą czułą na nacisk (0,20-0,25 N) (Click-Probe®, Kerr, Szwajcaria) z dokładnością do mm w 6 miejscach na ząb/implant (mezjalno-policzkowy, policzkowy, dystalno-policzkowy, dystalny podniebienne, podniebienne, mezjalno-podniebienne).

Podczas wizyt wyjściowych i 6-miesięcznych wykonano następujące zapisy:

• Głębokości kieszonek sondujących (PPD)
• Krwawienie podczas sondowania (BoP)
• Ropienie (PUS)
• Płytkę BoP i PUS w dotkniętych implantach miejscach oceniano w ciągu 30 sekund po sondowaniu błony śluzowej kieszonki/implantu.

Pomiary śródoperacyjne podczas operacji

• Komponent ubytku śródkostnego (mm) w najgłębszym miejscu.
• Obwód ubytku kostnego (w stopniach), komponent śródkostny o 3 lub 4 ścianach.
• Szerokość wady (mm).

Pomiary radiograficzne Zdjęcia rentgenowskie okołowierzchołkowe wewnątrz jamy ustnej wykonano stosując powtarzalną technikę przy użyciu standardowych uchwytów Eggena i stomatologicznych aparatów rentgenowskich wyposażonych w długie stożki. Wszystkie radiogramy przedstawiające badane implanty zostały zdigitalizowane, zakodowane i ocenione przez program komputerowy (MATLAB® Vers. oprogramowanie R2013b dla systemu MAC OS 10.9; Mathworks, Natick, MA, USA).

Radiogramy badano zmieniając parametry w trybie czarno-białym oraz w kolorowych tablicach przeglądowych. Pomiary z dobrze określonego punktu referencyjnego w koronowej części korpusu implantu wykonane na początku i podczas 6-miesięcznych wizyt obejmowały: głębokość i szerokość pionowego ubytku, poziom kości brzeżnej i poziomy poziom kości. Na podstawie tych pomiarów obliczono zmiany głębokości ubytku pionowego, poziomu kości brzeżnej, % wypełnienia ubytku i % ustąpienia ubytku od wartości wyjściowej do 6 miesięcy.

Do określenia poziomów kości wykorzystano najbardziej konfluentną agregację kości lub materiału przeszczepu. Nie brano pod uwagę pojedynczych wysp kości lub materiału kościopodobnego.

Długość i szerokość implantu lub znane wymiary nici implantu wykorzystano jako odniesienie do kalibracji pomiarów. Interfejs łącznika implantu służył jako dobrze zdefiniowany punkt odniesienia dla dalszych zapisów. Oceny radiograficzne zostały przeprowadzone przez fizyka przeszkolonego na przykładowych obrazach na wyświetlaczu LCD o rozdzielczości 2560 x 1600 i 32-bitowej głębi kolorów pikseli oraz dwóch periodontologów.

Obliczenie wielkości próby/analiza mocy Obliczenie liczby pacjentów do leczenia (wielkość próby) oparto na wcześniejszym jednoośrodkowym badaniu z randomizacją (Wohlfahrt i wsp. 2012), a głównym celem było wykrycie rzeczywistej średniej różnicy wynoszącej co co najmniej 2 mm między leczeniem testowym a kontrolnym w celu wypełnienia ubytku radiograficznego po 6 miesiącach. Przy poziomie istotności alfa = 0,05 w hipotezie dwustronnej i mocy 90% potrzebna liczba pacjentów wynosiła 48. Zakładając, że wskaźnik rezygnacji wynosi około 30%, całkowita wymagana liczba pacjentów wynosiła 60.

Randomizacja, ukrywanie alokacji i zaślepianie Pacjenci zostali losowo przydzieleni do modalności leczenia przy użyciu schematu randomizacji przygotowanego przed rozpoczęciem badania i do leczenia w blokach po 6. Pacjentów przydzielono do rekonstrukcji ubytku za pomocą PTG (grupa testowa) lub zamknięcia płata po oczyszczeniu implantu (OFD/kontrola). Dokumentację przydziału leczenia dla każdego pacjenta umieszczono w osobnych, zapieczętowanych, nieprzezroczystych kopertach, które zostały otwarte i ujawnione chirurgowi po oczyszczeniu ubytku i wykończeniu powierzchni implantu. Badacze kliniczni pozostawali ślepi na przypisane leczenie.

Interwencje Faza przedoperacyjna Wszyscy pacjenci zostali poddani pełnemu badaniu periodontologicznemu z sondowaniem głębokości kieszonek (PPD) i rejestracją pełnego krwawienia z jamy ustnej oraz oceny płytki nazębnej. Interwencje przedoperacyjne obejmowały instruktaż higieny jamy ustnej dostosowany do indywidualnych potrzeb pacjenta oraz pełne niechirurgiczne i chirurgiczne leczenie periodontologiczne.

Procedura chirurgiczna Zarówno w miejscach doświadczalnych, jak i kontrolnych zastosowano technikę chirurgiczną bez zanurzenia. Po podaniu znieczulenia miejscowego zabieg uniesienia płata obejmował wykonanie nacięcia śródmiąższowego wokół implantu. Płaty śluzówkowo-okostnowe pełnej grubości zostały uniesione od strony policzkowej i językowej, aby uzyskać dostęp do całego ubytku wokół implantu i do powierzchni implantu. Zakres tego nacięcia określono za pomocą nacięć nadgrzebieniowych rozciągających się mezjalnie i dystalnie od miejsca implantacji. Pionowe nacięcia w przedsionku w odległości co najmniej jednego zęba/implantu od implantu zostały wykonane w miarę konieczności uzyskania odpowiedniego dostępu. Ziarninę usunięto za pomocą kiret tytanowych (HuFriedy®, Chicago, IL, USA), a odsłonięte powierzchnie implantów oczyszczono mechanicznie za pomocą obrotowej szczotki tytanowej (Tigran PeriBrush™, Tigran Technologies, Malmö, Szwecja) i odkażono chemicznie 3% H2O2 przez 1 minutę, a następnie płukanie solą fizjologiczną przez 60 sekund (2 x 20 ml).

Po przydzieleniu leczenia zgodnie z randomizacją granulki tytanu (Tigran™, Tigran Technologies, Malmö, Szwecja) zostały zastosowane w ubytkach kostnych badanych miejsc. Po wprowadzeniu granulek ostrożnie usunięto nadmiar materiału. Następnie płaty zostały ponownie umieszczone i zszyte z powrotem na miejscu za pomocą niewchłanialnych nici monofilamentowych.

Protokół okołooperacyjny Pacjentom przepisano kombinację Amoksycyliny 500 mg 3/d przez 8 dni i Metronidazolu 400 mg 2/d przez 8 dni, rozpoczynając jeden dzień przed operacją. Następnie poinstruowano pacjentów, aby płukanli usta dwa razy dziennie płynem do płukania jamy ustnej z chlorheksydyną (0,2%) przez 1 miesiąc. Pacjenci używali szczoteczek jak zwykle w innych obszarach jamy ustnej. Zalecono terapię przeciwzapalną i przeciwbólową (Ibuprofen 3 x 600 mg/dobę) przez pierwsze 2 dni, a następnie w zależności od indywidualnych potrzeb.

Szwy usunięto po 7 do 14 dniach, a pacjentów poinstruowano, jak używać miękkich szczoteczek do zębów i miękkich szczoteczek międzyzębowych (super soft – Gentle/Implant Care TePe, Malmö, Szwecja) w polu operacyjnym.

Pacjenci zostali wezwani po 6 tygodniach, 3, 6 miesiącach po operacji w celu wykonania profesjonalnych procedur higieny jamy ustnej z indywidualnym opracowaniem naddziąsłowym i instrukcjami dotyczącymi higieny w razie potrzeby.

Kryteria wcześniejszego wycofania:

• nie gojące się infekcje
• znaczne złuszczanie materiału przeszczepu (odrzucenie)
• miejscowa nietolerancja materiału przeszczepowego
• nawrót aktywnego periimplantitis w miejscu badania
• obluzowanie implantu
• słaba współpraca pacjenta, nie zgłaszanie się na wizyty kontrolne

Analiza statystyczna Analizę statystyczną pierwszorzędowego punktu końcowego skuteczności przeprowadzono stosując stratyfikowany test Wilcoxona, stosując środek jako zmienną stratyfikacyjną.

Porównania między grupami leczenia drugorzędowych punktów końcowych skuteczności oparto na średnich najmniejszych kwadratów uzyskanych z modelu ANCOVA. Przedstawiono średnie najmniejszych kwadratów dla każdej grupy leczenia i różnice w średnich najmniejszych kwadratów między grupami leczenia wraz z powiązanymi 95% przedziałami ufności (CI), jak również wartości p dla różnic w grupach leczenia.

Wszystkie analizy przeprowadzono przy użyciu SAS w wersji 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

Hipotezy statystyczne dla celu głównego były następujące:

H0: Δ poziom kości Test - Δ poziom kości Kontrola = 0 H1: Δ poziom kości Test - Δ poziom kości Kontrola ≠ 0

Dla zmian procentowych hipotezy statystyczne oparto na:

• Rozwiązywanie defektów=(pionowa linia bazowa defektu – pionowa defekt 6 miesięcy)/(pionowa linia bazowa defektu) x100
• Wypełnienie ubytku = (linia bazowa poziomu kości brzeżnej – poziom kości brzeżnej 6 miesięcy)/(linia podstawowa ubytku pionowego) x100

Jeśli wartość p z tej analizy spadła poniżej 0,05 zarówno w pomiarach mezjalnych, jak i dystalnych, wyciągnięto wniosek, że istniała statystycznie istotna różnica w średniej zmianie między dwiema leczonymi grupami.