Ricostruzione di difetti ossei perimplantari: uno studio randomizzato

Motivazione scientifica dello studio:

Vi è una scarsità di dati sull'efficacia delle procedure ricostruttive nel trattamento della perimplantite. Recentemente sono state introdotte spazzole in titanio per lo sbrigliamento della superficie implantare e granuli di titanio poroso (PTG) come sostituto osseo osteoconduttivo.

Disegno dello studio Lo studio è stato concepito come uno studio clinico prospettico multicentrico, multinazionale, randomizzato, controllato a gruppi paralleli della durata di 6 mesi.

Tutti i ricercatori partecipanti hanno partecipato a riunioni di formazione e calibrazione per discutere e ottimizzare l'arruolamento e la conservazione dei pazienti, nonché la gestione dei dati. Sono stati discussi casi clinici preliminari per standardizzare la selezione dei casi, le tecniche di misurazione e le procedure chirurgiche. Le regole in loco, per la compilazione delle schede di raccolta dati per un'adeguata supervisione, sono state spesso rassicurate da un monitor di studio per garantire la validità dei dati.

Lo sbrigliamento del lembo aperto e la decontaminazione della superficie con spazzolino in titanio (n = 30/Controllo) o l'inserimento aggiuntivo di PTG (n=33/Test) sono stati eseguiti per la ricostruzione di difetti peri-implantari intraossei a 3 o 4 pareti con almeno Profondità del difetto di 3 mm e morfologia circonferenziale (≥270°). Ai pazienti sono stati somministrati amoxicillina e metronidazolo per 8 giorni. Le valutazioni radiografiche e cliniche sono state eseguite al basale e a 6 mesi.

Popolazione dello studio I soggetti dello studio sono stati reclutati consecutivamente da pazienti trattati da specialisti dentali in parodontologia o implantologia in Germania (Università di Bonn), Paesi Bassi (Amsterdam), Italia (Università di Roma), Spagna (Università di Madrid) e Svezia (Università di Kristianstad). Ogni partecipante ha firmato un consenso informato in conformità con la Dichiarazione di Helsinki del 1975 rivista nel 2008. Il comitato etico per le sperimentazioni su soggetti umani in ciascuna istituzione ha approvato individualmente il protocollo di studio. Settanta pazienti informati e consenzienti di età superiore ai 18 anni con diagnosi di perimplantite sono stati arruolati nello studio ed è stato eseguito l'intervento chirurgico.

Trattamento e valutazione pre-chirurgici Lo screening clinico includeva anamnesi, esame fisico e criteri di ammissione. Tutti i trattamenti endodontici e parodontali necessari sono stati completati come valutato con la registrazione della profondità di sondaggio della tasca (PPD), dell'infiammazione (BoP) e della placca almeno 1 mese prima della procedura chirurgica perimplantare e dell'ingresso nello studio. I potenziali fattori protesici dell'eziologia del processo patologico sono stati risolti prima del trattamento in studio.

I pazienti che soddisfacevano tutti i criteri per l'inclusione, verificati durante l'intervento chirurgico, sono stati sottoposti a misurazioni di base e procedure sperimentali.

Misurazioni cliniche Le misurazioni di base nel sito implantare incluso sono state eseguite lo stesso giorno della procedura chirurgica. Tutte le misurazioni al sondaggio sono state ottenute con una sonda sensibile alla pressione (0,20-0,25 N) (Click-Probe®, Kerr, Svizzera) al mm più vicino in 6 siti per dente/impianto (mesio-buccale, buccale, disto-buccale, disto-buccale, palatale, palatale, mesio-palatale).

Al basale e alle visite a 6 mesi, sono state effettuate le seguenti registrazioni:

• Profondità di tastatura tasca (PPD)
• Sanguinamento al sondaggio (BoP)
• Suppurazione (PUS)
• La BoP e la PUS della placca nei siti implantari interessati sono state valutate entro 30 secondi dal sondaggio della mucosa della tasca/dell'impianto.

Misurazioni intraoperatorie durante l'intervento chirurgico

• Componente del difetto intraosseo (mm) nel punto più profondo.
• Circonferenza del difetto osseo (gradi), componente intraossea a 3 o 4 pareti.
• Larghezza del difetto (mm).

Misurazioni radiografiche Le radiografie periapicali intraorali sono state ottenute utilizzando una tecnica riproducibile con supporti Eggen standard e unità radiografiche dentali dotate di cono lungo. Tutte le radiografie che presentano impianti di studio sono state digitalizzate, codificate e valutate da un programma per computer (MATLAB® Vers. software R2013b per MAC OS 10.9; Mathworks, Natick, MA, Stati Uniti).

Le radiografie sono state studiate modificando i parametri in modalità bianco e nero e nelle tabelle di ricerca dei colori. Le misurazioni da un punto di riferimento ben definito nella parte coronale del corpo dell'impianto prese al basale e alle visite a 6 mesi erano: profondità e larghezza del difetto verticale, livello dell'osso marginale e livello dell'osso orizzontale. Sulla base di queste misurazioni, sono state calcolate le variazioni della profondità del difetto verticale, del livello dell'osso marginale, della % di riempimento del difetto e della % di risoluzione del difetto dal basale a 6 mesi.

L'aggregazione confluente più coronale di materiale osseo o di innesto è stata utilizzata per definire i livelli ossei. Le singole isole di osso o materiale simile all'osso non sono state considerate.

La lunghezza e la larghezza dell'impianto o le dimensioni note della filettatura dell'impianto sono state utilizzate come riferimento per la calibrazione delle misurazioni. L'interfaccia del moncone dell'impianto è servita come punto di riferimento ben definito per le registrazioni di follow-up. Le valutazioni radiografiche sono state eseguite da un fisico addestrato su immagini campione su un display LCD con una risoluzione di 2560 x 1600 e una profondità di pixel di colore a 32 bit e due parodontisti.

Calcolo della dimensione del campione/Analisi della potenza Il calcolo dei pazienti da trattare (dimensione del campione) era basato su un precedente RCT monocentrico proof-of-concept (Wohlfahrt et al. 2012) e l'obiettivo primario di rilevare una vera differenza media di almeno 2 mm tra il trattamento di prova e quello di controllo per il riempimento del difetto radiografico dopo 6 mesi. Con un livello di significatività di alfa = 0,05 in un'ipotesi bilaterale e una potenza del 90%, il numero di pazienti necessari era 48. Ipotizzando un tasso di abbandono di circa il 30%, il numero totale di pazienti richiesti era di 60.

Randomizzazione, assegnazione occultamento e accecamento I pazienti sono stati assegnati in modo casuale alla modalità di trattamento utilizzando uno schema di randomizzazione preparato prima dell'inizio dello studio e al trattamento in blocchi di 6. I pazienti sono stati assegnati alla ricostruzione del difetto con PTG (gruppo di test) o alla chiusura del lembo dopo lo sbrigliamento dell'impianto (OFD/controllo). La documentazione relativa all'assegnazione del trattamento per ciascun paziente è stata inserita in buste opache separate e sigillate che sono state aperte e mostrate al chirurgo al termine dello sbrigliamento del difetto e della superficie dell'impianto. Gli esaminatori clinici sono rimasti all'oscuro del trattamento assegnato.

Interventi Fase pre-chirurgica Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un esame parodontale completo con sondaggio della profondità della tasca (PPD) e registrazione dell'emorragia orale completa e dei punteggi della placca. Gli interventi pre-chirurgici includevano istruzioni di igiene orale in base alle esigenze individuali del paziente e un trattamento parodontale completo non chirurgico e chirurgico.

Procedura chirurgica È stata utilizzata una tecnica chirurgica non sommersa sia per i siti sperimentali che per quelli di controllo. Dopo la somministrazione dell'anestesia locale, la procedura di elevazione del lembo includeva un'incisione intracrevicolare attorno all'impianto. Sull'aspetto vestibolare e linguale sono stati sollevati lembi mucoperiostei a tutto spessore per accedere al difetto perimplantare completo e alla superficie implantare. L'estensione di questa incisione è stata determinata da incisioni sopracrestali che si estendono mesialmente e distalmente rispetto al sito implantare. Sono state eseguite incisioni verticali nel vestibolo a una distanza di almeno un dente/impianto dall'impianto come necessario per un accesso adeguato. Il tessuto di granulazione è stato rimosso utilizzando curette in titanio (HuFriedy®, Chicago, IL, USA) e le superfici implantari esposte sono state pulite meccanicamente utilizzando una spazzola rotante in titanio (Tigran PeriBrush™, Tigran Technologies, Malmö, Svezia) e decontaminate chimicamente con 3% H2O2 per 1 minuto seguito da risciacquo con soluzione fisiologica per 60 secondi (2 x 20 ml).

Dopo l'assegnazione del trattamento in base alla randomizzazione, nei difetti ossei dei siti del test sono stati applicati granuli di titanio (Tigran™, Tigran Technologies, Malmö, Svezia). Dopo l'inserimento dei granuli, il materiale in eccesso è stato accuratamente rimosso. I lembi sono stati quindi riposizionati e ricuciti in posizione utilizzando suture monofilamento non riassorbibili.

Protocollo peri-operatorio Ai pazienti è stata prescritta una combinazione di Amoxicillina 500 mg 3/die per 8 giorni e Metronidazolo 400 mg 2/die per 8 giorni, iniziando il giorno prima dell'intervento. I pazienti sono stati quindi istruiti a sciacquarsi due volte al giorno con clorexidina collutorio (0,2%) per 1 mese. I pazienti usavano gli spazzolini come di consueto in altre zone della bocca. È stata prescritta una terapia antinfiammatoria e analgesica (Ibuprofene 3 x 600 mg/die) durante i primi due giorni e successivamente in base alle esigenze individuali.

Le suture sono state rimosse dopo 7-14 giorni e i pazienti sono stati istruiti sull'uso di spazzolini da denti morbidi e spazzolini interdentali morbidi (super soft - Gentle/Implant Care TePe, Malmö, Svezia) nell'area chirurgica.

I pazienti sono stati richiamati a 6 settimane, 3, 6 mesi dopo l'intervento chirurgico per procedure di igiene orale professionale con sbrigliamento sopragengivale individuale e istruzioni igieniche secondo necessità.

Criteri di recesso anticipato:

• infezioni che non guariscono
• sostanziale esfoliazione del materiale dell'innesto (rigetto)
• intolleranza locale al materiale dell'innesto
• recidiva di perimplantite attiva nel sito del test
• allentamento dell'impianto
• scarsa collaborazione del paziente, mancato rientro per le visite di controllo

Analisi statistica L'analisi statistica dell'endpoint primario di efficacia è stata eseguita utilizzando il test di Wilcoxon stratificato, utilizzando il centro come variabile di stratificazione.

I confronti tra i gruppi di trattamento degli endpoint secondari di efficacia erano basati sui minimi quadrati ottenuti dal modello ANCOVA. Le medie dei minimi quadrati per ciascun gruppo di trattamento e le differenze nelle medie dei minimi quadrati tra i gruppi di trattamento sono presentate insieme agli intervalli di confidenza (IC) al 95% associati nonché ai valori p per le differenze all'interno dei gruppi di trattamento.

Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando SAS versione 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

Le ipotesi statistiche per l'Obiettivo Primario erano:

H0: Δ livello osseo Test - Δ livello osseo Controllo = 0 H1: Δ livello osseo Test - Δ livello osseo Controllo ≠ 0

Per le variazioni percentuali le ipotesi statistiche erano basate su:

• Risoluzione del difetto=(Linea di base del difetto verticale - Difetto verticale 6 mesi)/(Linea di base del difetto verticale) x100
• Riempimento del difetto = (basale del livello dell'osso marginale - livello dell'osso marginale 6 mesi)/(basale del difetto verticale) x100

Se il p-value di questa analisi scendeva al di sotto di 0,05 sia nelle misurazioni mesiali che in quelle distali, si concludeva che vi era una differenza statisticamente significativa nella variazione media tra i due gruppi di trattamento.