髋部骨折术前股神经阻滞

背景和理由

髋部骨折是老年人的常见伤害，加拿大每年发生超过 28,000 例髋部骨折。 埃德蒙顿每年大约发生 900 起髋部骨折。 超过 90% 的髋部骨折是由简单的低能量跌倒引起的。 许多幸存的患者无法恢复到骨折前的功能水平，可能需要永久性的长期护理。

治疗的直接目标是在为手术做准备的同时控制疼痛；超过 95% 的髋部骨折患者接受手术治疗以恢复机械稳定性并控制疼痛。 髋部骨折后的疼痛与谵妄、抑郁、睡眠障碍和恢复缓慢有关。 然而，在老年人群中，麻醉剂也与类似的副作用相关，例如精神错乱、心血管和呼吸抑制以及恶心。 这在髋部骨折患者中更加复杂，在这些患者中，预先存在的痴呆症很常见——高达 50% 的患者会出现认知改变。 大多数检查髋部骨折后疼痛管理干预的研究都排除了那些已经存在痴呆症的人。 需要进一步研究以确定将认知障碍受试者纳入疼痛管理研究的可行性。

区域麻醉可以减少术后麻醉药的使用。 然而，很少有随机研究检查术前区域麻醉对术后结果的影响。 有效的疼痛管理会影响长期结果：疼痛管理不善与延迟下床活动、肺部并发症和延迟出院有关。 我们之前的工作发现有限的证据表明神经阻滞可能对髋部骨折患者有益。 其他前瞻性研究报告了单一神经阻滞在减少急诊室麻醉剂使用方面的有效性。 连续术前股神经阻滞 (CFNB) 为这些通常虚弱的患者提供了减轻疼痛的潜在益处，同时避免了谵妄等不良后果。 需要进一步的工作来确定术前 CFNB 对虚弱髋部骨折人群（包括有认知障碍的人群）术前和术后结果的有效性、时机和安全性。

学习目标

主要目的是确定确定性随机对照试验 (RCT) 的可行性，该试验检查术前 CFNB 对髋部骨折患者（包括认知障碍患者）的影响。 具体来说，调查人员将检查 1) 资格/招募率； 2) 治疗保真度； 3）结果选择。

次要目标是确定术前 CFNB 对髋部骨折患者在手术后五天内对以下结果的影响：1）谵妄患者的比例和谵妄持续时间； 2) 每日疼痛程度； 3) 麻醉剂总使用量； 4) 术后第一天活动的患者比例； 4) 出院准备； 5) 住院并发症，包括死亡率。

假设

研究人员假设术前 CFNB 在该人群中是可行的，并将减少：谵妄频率/持续时间、疼痛和麻醉需求；将增加术后第一天动员的患者数量；并减少并发症和准备出院的时间。研究程序

研究框架：将使用一个复杂的干预框架来探讨术前 CFNB 对髋部骨折患者术前和术后早期结果的影响。 拟议的工作将采取初步步骤，以确定适当的主题并评估干预的可行性和影响。

试点研究设计：75 名参与者的初始队列使用并发控制组，干预和控制对象按 2:1 分配。 这将允许比较组之间的结果以及干预组 (n=50) 内的子分析，以检查治疗保真度和潜在的混淆。 尽管研究人员在这项试点研究中可能动力不足，但他们将确定未来 RCT 所需的人数。 拟议的子分析将使我们能够确定是否可以使用 CFNB 适当治疗认知障碍患者并进行充分评估，以及是否存在应应用 CFNB 的最佳术前时间范围。

干预：MMSE 得分≥13、同意参与并在病房介绍后 20 小时内招募的受试者将被分配接受术前 CFNB。 根据我们的急性疼痛服务 (APS) 团队成员的轶事经验，选择 20 小时作为 CFNB 在入院后可能延迟的最长时间，并预计会对疼痛管理产生影响。 APS 将使用标准化协议管理 CFNB。

常规护理（对照组）：入院 20 小时后入组的受试者（由于延迟获得同意）将被分配到对照组，前提是根据髋部骨折途径入院时需要在 6 小时内完成 CAM入院时间以评估基线谵妄。 研究人员预计不会出现选择偏倚，因为在进入病房 20 小时之前和之后应有合适数量的患者同意。

股神经阻滞：确定并标记髋部骨折的一侧。 患者仰卧，暴露腹股沟并用 2% 葡萄糖酸氯己定/70% 异丙醇进行准备。 将 13-6 MHz 高频线性超声探头放置在股骨横纹外侧边缘的远端，并平行于横纹定向。 然后将探头向内侧、下方并平行于股骨折痕移动，以识别股总动脉。 然后在动脉外侧和髂筋膜深处识别股神经。 使用 3 mL 注射器和 25G 针头将 2 毫升 1% 利多卡因皮下浸润到探头的外侧边缘，以对皮肤进行麻醉。

将 21G x 95 mm 导管套针组件从探头的外侧边缘“平面内”插入超声探头，并在直接可视化下从内侧引导至目标位置 - 股神经之间的髂筋膜深处和髂腰肌。 5 mL 5% 葡萄糖在通过针头注入的水中的扩散确认了正确的位置。 移除导管针头，并使用注射器通过导管快速注射首剂 20 mL 局部麻醉剂混合物（0.5% 罗哌卡因和 0.125% 布比卡因）。

紧接着，导管用 Tegaderm 敷料固定，然后连接到输液泵，输液泵被编程为提供连续 1 mL/hr 输液和 4 mL/hr 0.2% 罗哌卡因的推注方案。 输注/推注方案一直持续到手术前，此时停止，并在导管移除前用另外的 20 mL 局部麻醉剂混合物推注导管。 区域麻醉干预后，受试者返回骨科病房等待常规手术治疗。

手术：入院后 24-48 小时内进行手术可降低髋部骨折后的发病率和死亡率。 UAH 超过 80% 的患者在入院后 48 小时内接受治疗。 手术护理将取决于骨折类型和患者因素以及围手术期麻醉。 研究分配不会影响手术优先级。 除术前接受 CFNB 的干预组外，两组都将根据临床路径在术前和术后接受常规护理。

数据收集：基线数据将包括人口统计学（例如，年龄、性别、居住地）、医学（认知 (MMSE)、谵妄 (CAM)、合并症）数据和使用视觉模拟量表 (VAS) 对没有认知障碍和针对认知障碍患者的经过验证的非语言疼痛量表。 术前，研究人员将收集麻醉剂和非麻醉剂镇痛药的消耗量，每个班次（即每天 2 次）进行的 CAM 评分。 休息时和活动时的疼痛将每天收集两次，分别在上午 9 点至 10 点和下午 3 点至 4 点之间。 在周末时间，APS 团队将收集疼痛评分。 术后数据收集将持续到术后第 5 天或出院，以较早者为准。 根据术前方案，每天两次评估休息时和活动时的谵妄和疼痛。 将记录麻醉剂和非麻醉剂镇痛药的使用。 研究人员将记录受试者首次动员（即起床）和受试者准备出院的时间（根据临床路径）。 并发症也会被注意到。

分析

过程评估将有助于确定： 1) 招募率：将筛选入组期间入院的所有髋部骨折患者，以确定队列的招募率和普遍性； 2) 治疗保真度：定义为按预期提供干预，这将通过评估 a) 按规定接受 CFNB 的干预受试者的数量 b) 时间对 CFNB 的影响来确定是否是最佳术前窗口CFNB 存在，c) 认知障碍对干预效果和评估结果能力的影响； 3) 结果选择：调查人员将围绕结果评估以下问题 - a) 选择响应迅速且适当的主要结果衡量标准，b) 确定衡量干预措施影响的适当时间（即在单个时间点或随时间推移的影响） ), c) 口头和非口头疼痛评估的可比性，d) 临床路径要素的完成率。 干预评估将通过使用 T 检验和连续变量的重复测量方差分析 (ANOVA) 和分类变量的卡方检验比较组间结果来确定术前 CFNB 的影响。 我们对这项评估的主要结果衡量标准是使用 CAM 比较各组之间的谵妄。

结果

将使用以下标准化结果测量： 用于疼痛评估的视觉模拟量表 (VAS) - 将使用 11 点 VAS (0-10) 测量休息和活动时的疼痛，这是一种可靠且有效的测量患者报告疼痛的方法. 非语言疼痛指标清单 (CNPI) 已被证明在对髋部骨折和认知障碍患者的非语言评估中是可靠和有效的。 混淆评估方法 (CAM) 能够区分痴呆和谵妄，并且可以在存在痴呆的情况下检测出谵妄。 麻醉剂消耗——所有麻醉药物都将被记录下来。 使用的麻醉剂总量将使用吗啡当量量表进行测量，所得当量总和以给出反映使用的麻醉剂总量的单一分数。